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방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한
의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서＜표1 항목별 공제
금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일
로부터 1년간 방문 180회 한도)
처방
조제비
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정
한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서＜표1 항목별 공
제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계
약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처
방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여
다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니
다.
주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는
금액으로 합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하는 사항
(4)
질병통원
(4)
질병통원
＜표1 항목별 공제금액＞
구 분 항 목
공제
금액
외래
(외래제비용 및
외래수술비
합계)
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원,
의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7
조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원,
지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료
를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
1만원
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병
원, 한방병원, 요양병원
1만
5천원
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또
는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원
2만원
처방
조제비
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제
40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방,
조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의
직접조제 1건당)
8천원
② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속
중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회,
처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(1년)
보상대상기간
(1년)
보상대상기간
(1년)
추가보상
(180일)
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료
(2010.1.1 (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.)
③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치
료시(하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외
래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.
④ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당
하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에
진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하는 사항
⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국
민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지
아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표
1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가
입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하
는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의
료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니
다.
⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지
나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하
여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년
이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제15조(보험료의 납입연
체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를
말합니다.
⑨ 이 약관 제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계
약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.
(5)
종합입원
구 분 보상금액
입원실료,
입원제비용,
입원수술비
‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한
의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부
분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는
매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과
금액은 보상합니다)
상급병실료
차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제
한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균
금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누
어 산출합니다)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치
료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액(상해당, 질병당 각
각 5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여
드립니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는
섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습
적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니
다.
③ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하는 사항
(5)
종합입원
하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에
진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.
④ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경
우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차
를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한
금액의 40% 해당액을 보험가입금액(상해당, 질병당 각각 5,000만원을 최고한도
로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
⑤ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상
해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정
하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는
경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부
터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 최초 입원일로부터
365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지
나야 새로운 상해 또는 질병으로 보아 다시 보상하여 드립니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(365일)
보상제외
(90일)
보상대상기간
(365일)
↑
계약일
(2010.1.1)
↑
최초 입원일
(2010.3.1)
↑
(2011.2.28)
2011.3.1.부터
보상제외
↑
(2011.5.29)
2011.5.30.부터
보상재개
↑
(2012.5.29)
2012.5.30.부터
보상제외
⑥ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그
계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일
은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제5항은 적용하지 아니합니다.
⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감
면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
⑧ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합
니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가
병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때
에는 동일한 질병으로 간주합니다.
⑨ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년
이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로
인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부
터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
⑩ 제9항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제15조(보험료의 납입연
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하는 사항
체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를
말합니다.
???? 이 약관 제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계
약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제9항의 청약일로 하여 적용합니다.
(6)
종합통원
(6)
종합통원
구분 보 상 한 도
외래
방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한
의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서＜표1 항목별 공제금
액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로
부터 1년간 방문 180회 한도)
처방
조제비
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정
한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서＜표1 항목별 공제
금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약
해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치
료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1
년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를
각각 보상하여 드립니다.
주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금
액으로 합니다.
＜표1 항목별 공제금액＞
구 분 항 목
공제
금액
외래
(외래제비용 및
외래수술비
합계)
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원,
의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7
조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원,
지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료
를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
1만원
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병
원, 한방병원, 요양병원
1만
5천원
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또
는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원
2만원
처방
조제비
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제
40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방,
조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의
직접조제 1건당)
8천원
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는
섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하는 사항
(6)
종합통원
적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니
다.
③ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당
하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에
진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.
④ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경
우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차
를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한
금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처
방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최
고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.
⑤ 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그
계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는
방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간
(1년)
보상대상기간
(1년)
보상대상기간
(1년)
추가보상
(180일)
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료
(2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.)
⑥ 하나의 상해 또는 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관
에 2회 이상 통원치료시(하나의 상해 또는 하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이
상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및
제5항을 적용합니다.
⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의
료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니
다.
⑧ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지
나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하
여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년
이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하는 사항
⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제15조(보험료의 납입연
체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를
말합니다.
???? 이 약관 제16조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계
약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합니다.
담보종목 보상하지 않는 사항
(1)
상해입원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합
니다.
1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)
가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보
험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익
자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로
자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에
는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한
경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지
아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아
니합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동
목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지
아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수
한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카
이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합
니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상
제3장 회사가 보상하지 않는 사항
제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하지 않는 사항
(1)
상해입원
(1)
상해입원
하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상
선박에 탑승
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료?한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비
급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에
의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담
금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급
여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금
보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는
경우에는 보상하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉
진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로
하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조
기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이
식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술,
주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외
모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과
관련이 없는 검사비용
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본
인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의
료비
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합
니다.
1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하지 않는 사항
(2)
상해통원
(2)
상해통원
보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을
받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을
받는 자)에게 지급하여 드립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원한 경우.
그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니
한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동
목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지
아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기
술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이
빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합
니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상
하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무
상 선박에 탑승
③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료?한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비
급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에
의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금
상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급
여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금
보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는
경우에는 보상하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉
진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로
하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조
기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이
식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하지 않는 사항
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술,
주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외
모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과
관련이 없는 검사비용
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본
인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의
료비
(3)
질병입원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니
다.
1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가
보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을
받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을
받는 자)에게 지급합니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니
한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하
여 드리지 아니합니다.
1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증
(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우
(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84,
K60~K62)
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는
비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에
의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담
금 상한제)
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하지 않는 사항
(3)
질병입원
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급
여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금
보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는
경우에는 보상하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉
진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로
하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화
현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)?불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보
험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표27]비급여대상)에 의한
업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조
기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이
식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술,
주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외
모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과
관련이 없는 검사비용
10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장
내용)에 따라 보상하여 드립니다.
11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료
상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는
경우는 제외합니다)
12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의
료비
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니
다.
1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가
보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하지 않는 사항
(4)
질병통원
받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을
받는 자)에게 지급합니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니
한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 회사는 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하
여 드리지 아니합니다.
1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증
(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우
(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84,
K60~K62)
③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는
비급여 의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에
의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금
상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급
여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금
보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는
경우에는 보상하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉
진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로
하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화
현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)?불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보
험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표27]비급여대상)에 의한
업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조
기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
담보종목 보상하지 않는 사항
(4)
질병통원
식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술,
주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외
모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과
관련없는 검사비용
10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장
내용)에 따라 보상하여 드립니다.
11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상
또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경
우는 제외)
12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의
료비
(5)
종합입원
① 상해에 대하여는 ‘상해입원’을 적용
② 질병에 대하여는 ‘질병입원’을 적용
(6)
종합통원
① 상해에 대하여는 ‘상해통원’을 적용
② 질병에 대하여는 ‘질병통원’을 적용
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
제4장 계약의 성립과 유지
제5조(계약의 성립)
①계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
②회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건
(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약
일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)
부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다.
그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며,
보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율(이하 “예정이율”이라 합니다) + 1%를 연단위 복
리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한
계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니
다.
제6조(청약의 철회)
①계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취
급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 경우에는 청약을 철회할 수 없으며, 전화?우편?컴퓨터 등의 통
신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다.)의 경우(보험기간이 1년 이상인 계약에
한함)에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
②계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날로부터 3일 이내에 이미 납입한 보
험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이
율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만,
계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매
출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
③청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약자가 그 보험금 지급사유가 발
생한 사실을 알고 있는 경우를 제외하고 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
제7조(계약내용의 변경 등)
①계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알
리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
1. 보험종목 또는 담보종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용
②회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의
변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
③회사는 계약자가 제1항 제4호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부
분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제22조(해
지환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④계약자는 수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계
약자가 수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그 권리로써 회사
에 대항하지 못합니다.
⑤계약자가 제4항의 규정에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하고자 할 경우에는 보험금
지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
제8조(보험나이 등)
①이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
②제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝
수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하
는 것으로 합니다.
③피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또
는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
제9조(계약의 무효)
계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약
을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때
이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약
이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반
환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계
약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
제10조(계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 이 계약의 보험기간 종료일의 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에
는 이 계약은 자동으로 갱신(이하 “갱신계약”이라 합니다)되는 것으로 합니다.
② 이 계약의 보험기간은 3년으로 합니다. 다만, 갱신시점의 피보험자(보험대상자)의 나이로부터
갱신종료나이(최초 계약을 체결할 때 약정한 갱신종료나이를 말합니다.)까지의 기간이 3년
미만을 경우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다.
③ 회사는 제1항에 의하여 이 계약이 갱신되는 경우 별도의 보험증권(보험가입증서)을 발행하지
아니합니다.
제11조 (자동갱신 적용)
① 회사는 갱신계약에 대하여 갱신전 약관을 적용하며(법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약
관개정에 따라 약관이 변경된 경우에는 변경된 약관 적용), 보험요율에 관한 제도 또는 보험
료를 개정한 경우 이 계약에 대해서는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료를 적용합니다.
② 회사는 이 계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 해당 피보험자(보험대상자)가 납입하여야
하는 갱신계약 보험료를 서면으로 안내하여 드립니다.
제12조(계약의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”
에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 계약의 사망당시의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 만15세미만의 피보험자(보헝대상자)가 사망하였을 경우에는 “보험료
및 책임준비금 산출방법서”에 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 계약의 사망 당시의 책임
준비금과 이미 납입한 보험료 중 큰 금액을 지급하여 드리고, 이 계약은 더 이상 효력을 가
지지 아니합니다.
③ 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고, 피보험자(보험대상자), 보험수익자(보험금을 받는 자)
또는 계약자의 고의로 인한 사망의 경우에는 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부
터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험금 지급사유를
발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청구에 관한 서류
에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만,
이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
④ 회사가 제3항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제22조(해지환급
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
금) 제1항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제13조(계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제22조(해지환급
금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제5장 보험료의 납입 등
제14조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
①회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에
는 자동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로
자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부터
이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을
승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때(이 약관에서 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일(책
임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라
보장을 합니다.
②회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도
제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 다만, 다음 중 한 가지에
해당하는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제26조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알
린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는
경우
2. 제28조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우
③계약이 갱신되는 경우에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는
때부터 적용합니다.
제15조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해지)
① 계약자가 갱신전 특약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신특약의 제1회 보험료를 갱신일
까지 납입하지 아니한 때에는 회사는 14일(보험기간이 1년 미만일 경우에는 7일)이상의 기
간을 납입유예기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그
익일로 만료합니다.)으로 하며, 이 납입유예기간 안에 보험료가 납입되지 아니한 경우에는
납입유예기간이 끝나는 날의 다음날에 이 특약을 해제합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
② 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계
약자는 즉시 갱신특약의 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하
면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.
제16조 (보험료의 대체납입)
① 계약자는 보험기간 중 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 기본계약 적립부분 책임준비
금에서 대체하는 방법으로 이 계약의 보험료를 납입합니다.
② 계약자는 제1항에서 정한 방법으로 이 계약의 보험료가 전액 충당될 수 없는 경우에는 그 초과액
을 추가로 납입하여야 합니다.
제17조(제2회 이후 보험료의 납입)
①계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하??납입기일??이라 합니
다)까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니
다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)을 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행
증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
②계약자는 보험료의 전부 또는 일부를 미리 낼 수 있으며, 3개월 이상의 보험료를 미리 낼 때에는
예정이율로 할인하여 드립니다. 이 경우 계약이 보험기간중에 소멸 또는 변경되거나 보험료납입이
면제되었을 경우에 선납보험료가 있으면 선납보험료를 받은 기간에 대하여 예정이율로 계산한 금액
를 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려 드립니다.
제18조(보험료의 자동대출납입)
①계약자는 제19조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 보험료의 납입최고
(독촉)기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제40조(보험계
약대출) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩
니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경
우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.
②제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고
(독촉)기간까지의 보험계약대출이율로 계산한 이자를 합산한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로
계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모
든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 최고한도로
하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합
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니다.
④보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의
다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이
없었던 것으로 하여 제22조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제19조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
①계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우
에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고
기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 최초의 평일에 만료합니다)
으로 정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 경우 특정된 보험수익자(보험금을 받는 자)를 포함합
니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간
이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계
약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원리금
이 차감된다는 내용을 포함합니다)을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알
려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립
니다.
②회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에
의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 당해 전자문서에
대하여 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자
문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 설정하여 제1
항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제20조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
①제19조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급
금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우
또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날로부터 2년 이내에 회사가 정한
절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경우 회사가 그 청약을 승낙한 때에
는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 이 계약의 예정이율 + 1% 로 계
산한 이자를 더하여 납입하여야 합니다.
②제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제5조(계약의 성립), 제14조(제1회 보험료
및 회사의 보장개시), 제26조(계약 전 알릴의무), 제28조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제30조(사기에
의한 계약)의 규정을 준용합니다.
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제21조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
①타인을 위한 계약의 경우 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세
및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수익자(보험금
을 받는 자)가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지
급하고 제7조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자(보험금을 받는
자)로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게
통지하여야 합니다.
②회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은
청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법
정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있
습니다.
④회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날로부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7
일을 경과하여 도달하고 이후 수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효
력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자
가 통지를 받은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제22조(해지환급금)
①이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에
따라 계산합니다.
②회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제23조(배당금의 지급)
회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 아니합니다.
제6장 다수보험의 처리 등
제24조(다수보험의 처리)
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①다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에 의해 계산된 각 계약의
비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
②비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 보상
최고한도로 합니다.
③각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약
의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다. 이 경
우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 =
계약의 보상대상의료비 중 최고액 ×
각 계약별 보상책임액
각 계약별 보상책임액의 합계액
제25조(연대책임)
①2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 다수보험의 경우
보험수익자(보험금을 받는 자)는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사
중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내
에서 지급합니다.
②제1항에 의하여 보험금을 지급한 회사는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 다른 회사에 대하여 가지
는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 보험수익자(보험금을 받는 자)가
다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구
권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.
제7장 계약 전 알릴의무 등
제26조(계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에
서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ??계약 전 알릴의무??라
하며, 상법상??고지의무??와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료기관에서 직장 또는 개인
이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제27조(상해보험계약 후 알릴 의무)
①계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를
변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나
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이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야
합니다.
②회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자
(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에
보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
③제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했
을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하??변경전 요율??이라 합니다)
의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하??변경후 요율??이라 합니다)에 대한
비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생
한 상해에 관해서는 그러하지 아니합니다.
④계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알
리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터
1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제3항에 의해 보상됨을 통보하고 이에 따라
보험금을 지급합니다.
제28조(알릴 의무 위반의 효과)
①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안
날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제26조(계약 전 알
릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제27조(상해보험계약 후 알릴 의무)제1항에서 정한 계약 후 알릴
의무를 이행하지 아니하였을 때
②제1항제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습
니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지
급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단
서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급
사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중
요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계
약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보
험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사
등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실
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한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제22조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자
에게 지급하여 드립니다.
④제1항제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드
리지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에
해당되는 사유를??반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다??라는 문구와 함께 계약자에게
알려 드립니다. 또한, 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경
우에는 그 손해를 제27조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급하여
드립니다.
⑤제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음
을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 보장하여 드립
니다.
⑥회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지
급을 거절하지 아니합니다.
제29조(중대사유로 인한 해지)
①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 회사에게 보험금(보험료 납입
면제를 포함합니다)을 지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청구에 관한 서류에
고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보
험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
②회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 해지환급금을 지
급합니다.
제30조(사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서
위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기
고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일로부터 5년
이내(사기사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제8장 보험금 지급의 절차 등
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제31조(주소변경통지)
①계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 보험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락
처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
②제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연
락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지
난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제32조(보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정)
계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정할 수 있으며 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하
지 아니한 때에는 피보험자(보험대상자)로 합니다.
제33조(대표자의 지정)
①계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합
니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 대리하는 것으
로 합니다.
②지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요
구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가
계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수
익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제34조(보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 보험금 지급사유가 생긴 것을
안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제35조(보험금 등 청구시 구비서류)
①보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해지환급금을
청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
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3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에
는 본인의 인감증명서를 포함합니다)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
②병원 또는 의원에서 제1항제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조
(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원이어야 합니다.
제36조(보험금의 지급)
①회사는 제35조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그
서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
②회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우
에는 구체적 사유, 지급예정일을 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통
지하여 드립니다.
③회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날부터 지
급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립
니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로
지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
④계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제28조(알릴의무 위반의 효과)
및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에
대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않
을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
제37조(환급금의 지급)
①회사는 계약자 및 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 의하여 환급금을 지급하는 경우 청구일
로부터 3영업일 이내에 지급하여 드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일까지의 기간은
예정이율+1%를, 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간은 보험계약대출이율을 연단위 복리
로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③해지환급금은 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간중 1년 이내의 기간은 예
정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제38조(보험금 받는 방법의 변경)
①계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사업방법서에서 정한
바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경할 수 있습니
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
다.
②회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의
예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금으로 지급하는
경우에는 이 계약의 예정이율로 할인한 금액을 지급합니다.
제39조(계약내용의 교환)
회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자
및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보
험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제
16조(수집·조사 및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공?활용에 대한 동의) 및 동법 시행
령 제28조(개인신용정보의 제공?활용에 대한 동의)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약체결일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제40조(보험계약대출)
①계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 ??보험계약대출??
이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대
출이 제한될 수도 있습니다.
②계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한
때에는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금에서 보험계약대출 원리금을 차
감할 수 있습니다.
③제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제19조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에
따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금과 보험계약대출 원리금을 상계합니다.
④회사는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제9장 분쟁조정 등
제41조(약관교부 및 설명의무 등)
①회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드리고 약
관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계약자의 동의를
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
얻어 다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다.
1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를
송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당해 약관이나 계약자 보관
용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.
2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장)에서 약관 및 그 설
명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우
계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한
것으로 봅니다.
3. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 계
약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용
을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
②회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계약자에게 드
리지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 자
필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자
서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있
습니다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니
다.
③제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는
자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자 보관용 청
약서(청약서 부본)를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 법정상속인
인 계약일 경우
④제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험
료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑤회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있
는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약의 피보험
자(보험대상자)로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.
제42조(소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
제43조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게
조정을 신청할 수 있습니다.
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제44조(관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약
자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제45조(약관의 해석)
①회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지
아니합니다.
②회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은
확대하여 해석하지 아니합니다.
제46조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든
서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성
립된 것으로 봅니다.
제47조(회사의 손해배상책임)
①회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피보험
자(보험대상자) 및 수익자에게 발생된 손해에 대하여는 보험업법 등 관계 법률 등에서 정한 바에
따라 손해배상의 책임을 집니다.
②회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소를
제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를
배상할 책임을 집니다.
③회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 곤궁,
경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해
를 배상할 책임을 집니다.
제48조(회사의 파산선고와 해지)
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
①회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
②제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효력을 잃습
니다.
③제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는
해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제49조(예금보험기금에 의한 지급보장)
회사가 파산등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정한 바에 따라,
본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해지환급금(또는 만기환급금이나 보험금)
에 기타지급금을 합한 금액을 예금보험공사가 1인당 “최고 5천만원까지” 보호합니다.
제50조(준거법) 이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
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용 어 정 의
계약 보험계약
계약자 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자
(보험대상자)
보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자(보험
금을 받는 자)
보험금을 수령하는 사람
보험기간 계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간
회사 보험회사
상해 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약 상해를 보장하는 계약
의사 의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람
약사 약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람
의료기관
의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원·치과병원·
한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분됨
약국
약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업
무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
병원
국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산원은 제
외)
입원
의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서
자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료
기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중
이와 동등하다고
인정되는 의료기
관
보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료
기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는
요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음
기준병실 병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실
입원실료 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함
입원제비용
입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법
(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을
말함
입원수술비 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함
입원의료비 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨
통원
의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정
하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에
전념하는 것
처방조제
의사 및 약사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다
고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가
조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센
터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 포함)
외래제비용
통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법
(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을
말함
외래수술비 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함
<붙임> 용어의 정의
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
용 어 정 의
처방조제비
병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비를
말함
통원의료비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨
요양급여
국민건강보험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대
한 다음 각호의 요양급여를 말함
1. 진찰?검사 2. 약제?치료재료의 지급 3. 처치?수술 기타의 치료 4. 예방?재활
5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여
의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등
에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함
1. 진찰?검사 2. 약제?치료재료의 지급 3. 처치?수술 기타의 치료 4. 예방?재활
5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치
국 민 건 강 보 험 법
상 본인부담금
상한제
국민건강보험법상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시행령 별표
3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하고 있는 제도
를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회
사는 변경되는 기준에 따름
의료급여법상 본
인부담금 보상제
및 본인부담금
상한제
의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부
담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하
고 있는 제도를 말하며, 의료급여관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우
에는 회사는 변경된 기준에 따름
보상대상의료비 실제 부담액 - 보상제외금액
보상책임액 (실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율
다수보험
실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인
연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험?공제계약을 포함)이 동시에
또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계
약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함
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67. 출생전 자녀가입 특별약관
제1조 (특약의 적용)
① 이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다)은 자녀양육비(상해사망/고도후유)Ⅰ, 자녀양육비(상해
사망/고도후유)Ⅱ, 자녀양육비(질병사망/고도후유)Ⅰ, 자녀양육비(질병사망/고도후유)Ⅱ 보장
특약 중 하나 이상의 보장 특약(이하 “자녀양육비 보장 특약”이라 합니다)이 부가된 계약에
한하여 부가할 수 있습니다.
② 이 특약은 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보통약관(이하 “보통약관”이라
합니다)의 피보험자(보험대상자)로 될 자가 계약 체결시 출생전 자녀(이하 “태아”라 합니다)
인 계약에 대하여 적용합니다.
③ 제2항의 태아는 출생시에 피보험자(보험대상자)로 됩니다.
제2조 (출생통지)
① 계약자는 태아가 출생한 경우에는 지체 없이 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려야
합니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 피보험자(보험대상자)의 가족관계증명서 또는 주민등록등본
3. 보험증권(보험가입증서)
② 회사는 제1항의 알림이 있는 경우에는 보험증권(보험가입증서)에 기재하여 드립니다.
제3조 (유산 또는 사산)
① 태아가 유산 또는 사산 등에 의해 출생하지 못한 경우에는 계약(다만, “모성사망” 보장 특
약, “자녀양육비(상해사망/고도후유)Ⅰ 보장 특약”, “자녀양육비(상해사망/고도후유)Ⅱ 보장
특약”, “자녀양육비(질병사망/고도후유)Ⅰ 보장 특약”, “자녀양육비(질병사망/고도후유)Ⅱ 보
장 특약”, “부양자 임신?출산질환입원급여금 보장 특약”, “모성사망 보장 특약”, “부양자 임
신?출산질환수술급여금 보장 특약”, “부양자 유산입원급여금 보장 특약”, “부양자 유산수술급
여금 보장 특약”, “부양자 교통상해사망후유장해(비운전자) 보장 특약”, “부양자 교통상해사
망후유장해(운전자) 보장 특약”, “부양자 신주말일반상해사망후유장해 보장 특약”, “부양자 대중
교통이용중교통상해사망후유장해 보장 특약”, “부양자 자동차사고부상위로금(운전자) 보장 특약”,
“부양자 자동차사고부상위로금(비운전자) 보장 특약”, “부양자 일반상해입원급여금(1일이상) 보장
특약”, “가족일상생활배상책임 보장 특약”, “부양자 벌금 보장 특약”, “부양자 방어비용 보장 특
약”, “부양자 방어비용(약속기소제외) 보장 특약”, “부양자 면허정지위로금 보장 특약”, “부양자
면허취소위로금 보장 특약”, “부양자 교통사고처리지원금(동승자포함) 보장 특약”, “부양자 중
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
상해 교통사고처리지원금(동승자포함) 보장 특약”은 제외합니다)을 무효로 합니다.
② 계약자는 제1항의 사실이 발생된 경우에는 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려야 합
니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 회사가 필요한 경우 의사 또는 조산원의 유산, 사산 등을 증명하는 서류
3. 보험증권(보험가입증서)
4. 최종보험료 영수증
③ 회사는 제2항의 알림이 있는 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
제4조 (복수출생의 경우)
① 태아가 복수로 출생한 경우에는 가족관계등록상 선순위로 기재된 자를 피보험자(보험대상자)
로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 계약자가 제1항의 가족관계등록상 먼저 기재된 자가 아닌 다른 자녀를
피보험자(보험대상자)로 지정할 경우 회사는 이에 따릅니다.
③ 제1항 또는 제2항의 피보험자(보험대상자)가 출생한 날로부터 1년 이내에 사망하고 동시에
출생한 자가 생존하여 있는 경우에는 계약자는 피보험자(보험대상자)가 사망한 날로부터 1개
월 이내에 한하여 동시에 출생한 자 가운데 가족관계등록상 다음순위의 자를 새로운 피보험
자(보험대상자)로 할 수 있습니다. 다만, 제2항의 경우와 같이 계약자가 새로운 피보험자(보
험대상자)를 지정할 경우에는 회사는 이에 따릅니다.
④ 계약자가 제3항의 변경을 청구한 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 새로 피보험자(보험대상자)로 될 자의 가족관계증명서 또는 주민등록등본
3. 보험증권(보험가입증서)
⑤ 제3항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 피보험자(보험대상자)의 사망시로 소급하여 그
변경이 행해진 것으로 하여 회사는 그때부터 변경 후의 피보험자(보험대상자)에 대해서 보험
계약상의 책임을 집니다.
⑥ 제1항, 제2항 및 제3항의 경우에는 보험증권(보험가입증서)에 기재하여 드립니다.
⑦ 제3항의 피보험자(보험대상자) 변경이 이루어진 경우에는 변경 전 피보험자(보험대상자)에
대한 사망보험금이 지급되지 아니합니다.
⑧ 계약자가 원래의 피보험자(보험대상자)를 고의로 사망케 한 경우에는 제3항의 피보험자(보험
대상자) 변경을 하지 아니합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
제5조 (보험금 지급기준 적용나이)
보통약관 제2조(보험나이)의 보험기간에서 적용하는 피보험자(보험대상자)의 나이는 피보험자(보
험대상자)가 출생한 날로부터 계산합니다.
제6조 (보험나이 및 특례)
계약일에 있어서의 피보험자(보험대상자)의 보험나이는 0세로 합니다.
제7조 (보험계약일 및 보험나이의 변경)
① 회사가 제2조(출생통지) 제1항의 통지를 받은 경우 피보험자(보험대상자)의 출생일이 계약일
부터 6개월을 초과한 때에는 회사는 계약일을 피보험자(보험대상자)의 출생일의 반년전의 해
당일로 변경하며, 이로 인하여 부양자의 보험나이가 바뀌어 질 경우에는 이것을 변경합니다.
② 제1항에 의해 부양자의 보험나이를 변경할 경우에는 회사는 변경 후의 보험나이에 따라서
보험료를 변경합니다.
③ 제2항의 경우 이미 납입한 보험료를 정산하고 환급하여야 할 금액이 있을 때에는 회사는 이
를 계약자에게 지급하고 부족한 금액이 있을 때에는 계약자는 이를 회사에 납입해야 합니다.
제8조 (준용규정)
이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제18조(자녀교육비용(중도인출금)) 및 제19조(만
기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
68. 계약전환 특별약관
제1조 (특별약관의 적용)
이 특별약관은 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 이미 15세만기 이상(15세만기, 18세만
기, 20세만기, 24세만기, 27세만기)으로 체결되어 있는 유효한 무배당 하이라이프굿앤굿어린이
CI보험(Hi1004) 1종 보험계약의 보험계약자가 제2조(계약전환 안내)에서 정한 안내를 받고 무
배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보험계약의 보험기간 종료일 이전까지 계약전
환을 신청한 경우에 한하여, 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 계약을 보험기
간 종료시점에서 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 2종 보험계약으로 전환하는 경
우에 적용합니다.
(이하 특별약관은 “특약”, 보험계약은 “계약”, 보험계약자는 “계약자”, 이미 체결되어 있는 유효
한 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보험계약은 “전환전 계약”, 무배당 하이
라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 2종 보험계약은 “전환후 계약”이라 합니다)
제2조 (계약전환 안내)
회사는 전환전 계약의 보험기간이 종료되기 1개월 이전까지 계약전환에 관한 사항을 서면으로
안내하여 드립니다.
제3조 (전환후 계약의 체결)
계약자는 제1조(특별약관의 적용)에서 정한 절차에 따라 계약전환을 신청할 수 있으며, 계약전
환시 전환후 계약의 보장개시일은 전환전 계약의 보험기간 종료일로 합니다.
제4조 (전환후 계약의 보험료 납입)
① 전환후 계약의 보험료는 전환전 계약 보통약관 제19조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환
급금에서 일시에 대체하는 방법으로 납입합니다.
② 계약자는 제1항에서 정한 방법으로 전환후 계약의 보험료가 전액 충당될 수 없는 경우에는
그 초과액을 추가로 납입하여야 합니다.
제5조 (전환후 계약 약관의 준용)
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 전환후 계약의 약관규정을 따릅니다.
② 이 특약에 정한 사항과 전환후 계약의 약관에서 정한 사항이 서로 다를 경우 이 특약에서
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
정한 사항을 우선하여 적용합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
69. 피보험자(보험대상자) 추가 특별약관
제1조 (특별약관의 체결)
① 이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다)은 자녀양육비(상해사망/고도후유)Ⅰ, 자녀양육비(상해
사망/고도후유)Ⅱ, 자녀양육비(질병사망/고도후유)Ⅰ, 자녀양육비(질병사망/고도후유)Ⅱ 보장
특약 중 하나 이상의 보장 특약(이하 “자녀양육비 보장 특약”이라 합니다)이 부가된 무배당
하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 계약(이 특약의 체결시점에서 유효한 계약을 말
합니다) 체결 후 자녀양육비 보장 특약의 피보험자(보험대상자)(자녀양육비 보장 특약의 피
보험자(보험대상자)가 남자인 경우에는 자녀양육비 보장 특약 피보험자(보험대상자)의 가족
관계등록상의 배우자로 합니다)가 임신상태에 있는 경우에 임신한 여성에 의하여 태어날 태
아를 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니
다) 및 제2항에서 정한 특약 중 계약자가 선택한 특약의 피보험자(보험대상자)로 추가하는
경우에 한하여 적용합니다.
② 제1항에 따라 피보험자(보험대상자)를 추가할 수 있는 특별약관은 “일반상해후유장해추가 보
장 특약”, “다발성 소아암 진단급여금 보장 특약”, “다발성 소아암 이외의 암 진단급여금 보
장 특약”, “중증 화상/부식 진단급여금 보장 특약”, “3대장애위로금 보장 특약”, “장기이식
관련Ⅰ 보장 특약”, “조혈모세포이식급여금Ⅰ 보장 특약”, “양성뇌종양 진단급여금 보장 특
약”, “심장관련 소아특정질병 진단급여금 보장 특약”, “일반상해소득보상자금 보장 특약”,
“대중교통이용중 교통상해 후유장해 보장 특약”, “대중교통이용중 교통상해소득보상자금 보
장 특약”, “비탑승중 교통상해 후유장해 보장 특약”, “비탑승중 교통상해소득보상자금 보장
특약”, “어린이 12대다발성질병 입원급여금 보장 특약”, “상해입원급여금(1일이상) 보장 특
약”, “상해입원급여금(4일이상) 보장 특약”, “질병입원급여금(1일이상) 보장 특약”, “질병입
원급여금(4일이상) 보장 특약”, “암입원급여금 보장 특약”, “암수술급여금 보장 특약”, “자동
차사고부상위로금 보장(비운전자) 특약”, “질병소득보상자금”, “식중독 보장 특약”, “골절(치
아파절제외)진단위로금”, “화상진단위로금 보장 특약”, “자녀안심보험금Ⅰ 보장 특약”, “특
정전염병위로금 보장 특약”, “자녀배상책임 보장 특약”, “신생아보장 특약”, “선천이상수술
위로금 보장 특약”, “상해흉터성형수술비 보장 특약”, “골절수술위로금 보장 특약”, “화상수
술위로금 보장 특약”, "질병특정고도장해 보장 특약“, ”비운전중 교통상해후유장해 보장 특
약“, ”비운전중 교통상해소득보상자금 보장 특약“, ”항암방사선약물치료 보장 특약“, ”중대
한 특정상해수술급여금 보장 특약“, ”중대한 재생불량성빈혈진단급여금 보장 특약“, ”당뇨병
수술급여금 보장 특약“, ”상해간병비 보장 특약“, ”질병간병비 보장 특약“, ”깁스치료급여금
보장 특약“, ”자녀안심보험금Ⅱ 보장 특약“, ”장기이식관련Ⅱ 보장 특약“, ”조혈모세포이식
급여금Ⅱ 보장 특약“, “각막이식수술급여금 보장특약”, “질병후유장해(100%이하) 보장 특
약”, “질병후유장해 보장 특약”, “자전거탑승중상해후유장해 보장특약”, “자전거탑승중상해
간병자금”으로 합니다.
③ 제1항 및 제2항에 의하여 태아가 피보험자(보험대상자)로 추가되는 시점은 태아의 출생시로
합니다.
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제2조 (출생통지)
① 계약자는 태아가 출생한 경우에는 지체 없이 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려야
합니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 피보험자(보험대상자)의 가족관계증명서 또는 주민등록등본
3. 보험증권(보험가입증서)
② 회사는 제1항의 알림이 있는 경우에는 보험증권(보험가입증서)에 기재하여 드립니다.
제3조 (유산 또는 사산)
① 태아가 유산 또는 사산 등에 의해 출생하지 못한 경우에는 계약을 무효로 합니다.
② 계약자는 제1항의 사실이 발생된 경우에는 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려야 합
니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 회사가 필요한 경우 의사 또는 조산원의 유산, 사산 등을 증명하는 서류
3. 보험증권(보험가입증서)
③ 회사는 제2항의 알림이 있는 경우에는 제8조(보험료의 납입)에 따라 납입된 보험료를 돌려드
립니다.
제4조 (복수출생의 경우)
① 태아가 복수로 출생한 경우에는 가족관계등록상 선순위로 기재된 자를 추가되는 피보험자(보
험대상자)로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 계약자가 제1항의 가족관계등록상 먼저 기재된 자가 아닌 다른 자녀를
피보험자(보험대상자)로 추가할 경우 회사는 이에 따릅니다.
③ 제1항 또는 제2항의 추가된 피보험자(보험대상자)가 출생한 날로부터 1년 이내에 사망하고
동시에 출생한 자가 생존하여 있는 경우에는 계약자는 추가된 피보험자(보험대상자)가 사망
한 날로부터 1개월 이내에 한하여 동시에 출생한 자 가운데 가족관계등록상 다음순위의 자
를 새로운 추가 피보험자(보험대상자)로 할 수 있습니다. 다만, 제2항의 경우와 같이 계약자
가 새로운 피보험자(보험대상자)를 추가하고자 할 경우에는 회사는 이에 따릅니다.
④ 계약자가 제3항의 변경을 청구한 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 새로 피보험자(보험대상자)로 될 자의 가족관계증명서 또는 주민등록등본
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3. 보험증권(보험가입증서)
⑤ 제3항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 피보험자(보험대상자)의 사망시로 소급하여 그
변경이 행해진 것으로 하여 회사는 그때부터 변경 후의 피보험자(보험대상자)에 대해서 보험
계약상의 보장을 집니다.
⑥ 제1항, 제2항 및 제3항의 경우에는 보험증권(보험가입증서)에 기재하여 드립니다.
⑦ 제3항의 피보험자(보험대상자) 변경이 이루어진 경우에는 변경 전 피보험자(보험대상자)에
대한 사망보험금이 지급되지 아니합니다.
⑧ 계약자가 원래의 피보험자(보험대상자)를 고의로 사망케 한 경우에는 제3항의 피보험자(보험
대상자) 변경을 하지 아니합니다.
제5조 (보험금 지급기준 적용나이)
보통약관 제2조(보험나이)의 보험기간에서 적용하는 피보험자(보험대상자)의 나이는 피보험자(보
험대상자)가 출생한 날로부터 계산합니다.
제6조 (보험나이 및 특례)
계약일에 있어서의 피보험자(보험대상자)의 보험나이는 0세로 합니다.
제7조 (보험기간)
① 추가된 피보험자(보험대상자)의 보험기간(보통약관 보험기간 및 제1조(특약의 체결)에 따라
계약자가 선택한 특별약관의 보험기간을 말합니다. 이하 같습니다)은 추가된 피보험자(보험
대상자)의 출생일로부터 이 특약 체결시 보험증권(보험가입증서)에 기재되어 있는 기본계약
보험기간 종료일까지로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 추가된 피보험자(보험대상자)의 “신생아보장 특약” 보험기간은 추가된
피보험자(보험대상자)의 출생일로부터 1년으로 합니다.
제8조 (보험료의 납입)
① 추가된 피보험자(보험대상자)의 보험료(보통약관 보장보험료 및 제1조(특별약관의 체결)에 따
라 계약자가 선택한 특별약관의 보험료를 말합니다. 이하 같습니다)는 “보험료 및 책임준비
금 산출방법서”에서 정한 기본계약 적립부분 책임준비금에서 대체하는 방법으로 납입됩니다.
② 제1항의 보험료 대체납입은 출생일이 속한 달의 말일 날 시작하여 보험기간 종료시까지 월
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단위로 이루어집니다.
③ 제2항의 출생일은 제2조(출생통지)에 의한 출생통지 이전에는 이 특약 체결시 정한 추가되는
피보험자(보험대상자)의 출생예정일로 하고, 출생통지 이후에 실제 출생일을 적용합니다.
④ 제2항에도 불구하고 추가된 피보험자(보험대상자)의 “신생아보장 특별약관” 보험료 대체납입
은 이 특약 체결일에 일시에 이루어집니다.
⑤ 제1항, 제2항 및 제4항에도 불구하고 대체 납입될 보험료가 “보험료 및 책임준비금 산출방
법서”에서 정한 기본계약 적립부분 책임준비금보다 큰 경우에는 해당 보험료를 별도로 납입
하여야 하며, 기본계약이 소멸된 경우에도 해당 보험료를 별도로 납입하여야 합니다.
⑥ 기본계약이 소멸하여 제5항에 따라 보험료를 별도로 납입하는 경우 중에서 자녀양육비 담보
특별약관의 보험료가 일정기간(보통약관 소멸시점을 기준으로 합니다)까지 납입되어 있는 경
우에는 그 기간까지의 보험료는 일시에 납입하고 그 기간 이후부터는 월단위로 납입하여야
합니다.
제9조 (보험료 납입연체로 인한 기본계약의 해지시 특약의 처리)
① 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 기본계약이 해
지되는 경우에는 추가된 피보험자(보험대상자)의 계약(보통약관 및 제1조(특약의 체결)에 따
라 계약자가 선택한 특별약관을 말합니다. 이하 같습니다)도 해지됩니다.
② 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 기본계약의
부활(효력회복)을 청약할 때 추가된 피보험자(보험대상자)의 계약(보통약관 및 제1조(특약의
체결)에 따라 계약자가 선택한 특별약관을 말합니다)의 부활(효력회복)도 함께 청약할 수 있
으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체보험료에 예정이율
+1%로 계산한 이자를 더한 금액을 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 기본계약
적립부분 책임준비금에서 대체 납입합니다.
③ 제2항에도 불구하고 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체보험료에 예정이율 + 1%로 계산
한 이자를 더한 금액이 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 기본계약 적립부분 책
임준비금보다 큰 경우에는 해당 금액을 별도로 납입하여야 합니다.
④ 제2항의 부활(효력회복)에 관하여는 보통약관 제1조(보험계약의 성립), 보통약관 제9조(회사
의 보장 개시), 보통약관 제23조(계약전 알릴 의무) 및 보통약관 제27조(알릴 의무 위반의
효과)의 규정을 준용합니다.
제10조 (특약의 소멸)
① 추가된 피보험자(보험대상자)의 계약의 소멸 사유는 보통약관 제8조 (계약의 소멸) 및 해당
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특별약관의 “특약의 소멸” 조항을 준용합니다.
② 제1항에도 불구하고 추가된 피보험자(보험대상자)의 계약의 소멸시에는 어떠한 금액도 더하
여 지급하여 드리지 아니합니다.
제11조 (준용규정)
이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제18조(자녀교육비용(중도인출금)) 및 제19조(만
기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
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70. 지정대리청구서비스 특별약관
제1조 (적용대상)
이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다)은 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가
모두 동일한 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보통약관(이하 “보통약관”이라
합니다) 및 특별약관에 적용됩니다.
제2조 (특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 부가되어집니다. (이하 보험계약자는
“계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)
② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되는
경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제3조 (지정대리청구인의 지정)
① 보험계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을
경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의
대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조에 의한 변경 지정 포함)할 수 있습
니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각호의 1에 해당하여야 합니다.
1. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자(보험
대상자)의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자
2. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자(보험대
상자)의 3촌 이내의 친족
② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을
받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으
로 봅니다.
제4조 (지정대리청구인의 변경지정)
계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지
정을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)
2. 보험증권(보험가입증서)
3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)
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4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에
는 본인의 인감증명서 포함)
제5조 (보험금 지급 등의 절차)
① 지정대리청구인은 제6조(보험금 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자(보
험금을 받는 자)가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출
하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)의 대리인으로서 보험금(사
망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.
② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사
는 이를 지급하지 아니합니다.
제6조 (보험금 등 청구시 구비서류)
지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)
4. 피보험자의 인감증명서
5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본
6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제7조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.
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71. 특별조건부인수 특별약관
제1조 (특약의 체결 및 효력)
① 이 특별약관은 보험계약(특별약관이 부가된 경우에는 특별약관을 포함합니다. 이하 같습니다.)을
체결할 때 피보험자(보험대상자)의 건강상태가 우리회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 보험
계약자의 청약과 우리회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다. (이하 특별약관은 “특
약”, 우리회사는 “회사”, 보험계약자는 “계약자”라 합니다.)
② 이 특약의 효력발생일은 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보통약관(이하 “보통
약관”이라 합니다.) 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장 개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.
③ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 더 이상 효
력을 가지지 아니합니다.
④ 보험계약에서 정한 보장개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 보험계약을 무효로 하는 경우에도 다
음 각호의 경우에는 보험계약을 무효로 하지 아니합니다.
1. 이 특약 제2조(특별면책조건의 내용) 제2항 제1호에서 정한 특정부위에 발생한 질병에 대하여
면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정부위에 질병이 발생한 경우
2. 이 특약 제2조(특별면책조건의 내용) 제2항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 면책을 조건으
로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우
제2조 (특별면책조건의 내용)
① 보험계약에 이 특약을 부가할 때 피보험자(보험대상자)의 건강상태에 따라서 제2항 제1호의 조건
을 부가((1종을 말합니다.)하거나 제2항 제1호 및 제2호의 조건을 부가(2종을 말합니다.)합니다.
② 이 특약에서 정한 면책기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 보험계약에 정한 보험금
의 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 아니합니다. 다만, 질병으로 인한 사망
또는 장해분류표([별표1] “장해분류표” 참조)에서 정한 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해
로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그러하지 아니합니다.
1. [별표28]“특정부위 분류표” 중에서 회사가 지정한 부위(이하 “특정부위”라 합니다.)에 발생한
질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병(단,
전이는 합병증으로 보지 아니합니다.)
2. [별표29]“특정질병 분류표” 중에서 회사가 지정한 질병(이하 “특정질병”이라 합니다.)
③ 제2항의 면책기간은 특정부위 또는 특정질병의 상태에 따라 “1년부터 5년” 또는 “보험계약의 보
험기간”으로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따릅니다. 다만, 개개인의 질병의
상태 등에 대한 의사의 소견에 따라 다르게 적용할 수 있습니다.
④ 제2항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유로 보험계약에서 정
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한 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다.
1. 제2항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위에
발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우
2. 제2항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인하여 발생한 특정질병 이외의 질병으로 보험
계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우
3. 제2항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병 또는 제2항 제2호에서 지정한 특정질병에 대
해서 보험계약 청약일 이후 5년이 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강
검진 제외) 또는 치료사실이 없이 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에 보험계약에서
정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우
⑤ 피보험자(보험대상자)가 회사에서 정한 면책기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그
입원에 대해서는 면책기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)에게 보험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정질병 또는 특정부위를 직접적
인 원인으로 발생한 사고인지 아닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결정합니
다.
⑦ 제2항의 특정부위와 특정질병은 각각 2개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.
제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에
한하여 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 이 특약의 부
활(효력회복)을 취급합니다.
제4조 (준용규정)
이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 보통약관에 부가된 특약의 규정을 따릅니다.
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72. 이륜자동차 운전중 상해 부담보 특별약관
제1조 (특약의 체결 및 효력)
① 이 특별약관은 보험계약(보험약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관을 포함합니
다. 이하 같습니다.)을 체결할 때 피보험자(보험대상자)가 이륜자동차의 소유, 사용(직업, 직무 또
는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리로 인하
여, 이륜자동차 운전으로 인한 위험도가 우리회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 보험계약자
의 청약과 우리회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 특별약관은 “특약”, 보험
계약자는 “계약자”, 우리회사는 “회사”라 합니다.)
② 이 특약의 효력발생일은 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보통약관(이하 “보통
약관”이라 합니다.) 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장 개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.
③ 보험계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 더 이상 효
력을 가지지 아니합니다.
제2조 (보상하지 아니하는 손해)
① 회사는 보험계약의 내용에도 불구하고 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자(보험대상자)가
보험기간 중에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습니다.)하는 중에 발생한 급격하고
도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경
우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
② 제1항에서 “이륜자동차”라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 이륜자동차[1인 또는 2인의
사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차(이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차와 조향장
치의 조작방식, 동력전달방식 또는 원동기 냉각방식 등이 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있
는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 아니하는 자동차를 포함합니다.)]와 배기
량이 50시시 미만(전기로 동력을 발생하는 구조인 경우에는 정격 출력이 0.59킬로와트 미만)인 이
륜자동차를 말합니다.
③ 피보험자(보험대상자)에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발
생한 사고인가 아닌가는 관할 경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원 등을 주된 판단자료로 하여
결정합니다.
④ 제1항에서 “자동차를 운전중”이라 함은 도로여부, 주정차여부, 엔진의 시동여부를 불문하고 피보
험자(보험대상자)가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있는 것을
말합니다.
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제3조 (보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에
한하여 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 이 특약의 부
활(효력회복)을 취급합니다.
제4조 (준용규정)
이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 보통약관에 부가된 특약의 규정을 따릅니다.
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73. 보험료 자동납입 특별약관
제1조 (보험료의 납입)
① 계약자는 이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다.)에 따라 계약자의 거래은행(우체국을 포함합니다.
이하 같습니다.) 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입합니다.
② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 거래은행 지정계좌를 통한 자동납입으로 가
입하고자 하는 경우에는 회사는 청약서를 접수하고 자동이체신청에 필요한 정보를 제공한 때(다
만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보
험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 무배당 하이라이
프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.) 제1조(계약의 성립)의
규정을 적용합니다.
제2조 (보험료의 영수)
자동납입일자는 이 보험계약청약서에 기재된 보험료 납입해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도
로 약정한 일자로 합니다.
제3조 (계약후 알릴의무)
계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야 합
니다.
제4조 (준용규정)
이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특약을 따릅니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
74. 신용카드이용 보험료납입 특별약관
제1조 (적용범위)
이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다.)은 신용카드회사(이하 “카드회사”라 합니다.)의 카드회원을 계약
자로 하여 보험료를 납입하는 경우나 카드회사의 카드회원인 계약자가 회사와 보험대리점 계약을 체
결한 신용카드 법인대리점을 통하여 보험료를 자동납입하는 경우에 적용합니다.
제2조 (보험료의 영수)
회사는 이 특약에 따라 계약자가 정해진 신용카드로써 보험료를 결제하기 위하여 매출승인에 필요한
정보를 제공한 때를 보험료의 영수시점으로 봅니다.(다만, 계약자의 귀책사유로 카드승인이 불가능한
경우에는 실제 카드회사의 승인을 받은 날을 보험료의 영수시점으로 봅니다.)
제3조 (사고카드 계약)
① 계약자가 사고카드를 이용하여 계약을 체결하였을 경우 이 계약은 보장개시일로부터 그 효력을 상
실합니다.
② 제1항에서 “사고카드”라 함은 유효기간이 경과한 카드, 위조?변조된 카드, 무효 또는 거래정지 통
보를 받은 카드, 카드상에 기재되어 있는 회원과 이용자가 서로 다른 카드를 말합니다.
제4조 (준용규정)
이 특약에 정하지 아니한 사항은 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보통약관 및 해
당 특약을 따릅니다.
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75. 전자거래 특별약관
제1조 (적용범위)
회사는 이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다.)에 따라 컴퓨터를 이용하여 보험을 거래할 수 있도록 설
정된 가상의 영업장(이하 “사이버몰”이라 합니다.)을 이용하여 계약이 체결되는 경우에 적용합니다.
제2조 (계약자 보관용 청약서 및 보험약관의 교부)
① 회사는 무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 1종 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다)
제4조(약관교부 및 설명의무 등) 제1항에도 불구하고 컴퓨터를 이용하여 사이버몰에 게시된 청약
서, 보험약관 전부 및 보험약관의 중요내용에 모두 동의한 경우에는 청약서 및 보험약관 교부와
보험약관 중요내용을 알려드린 것으로 간주합니다.
② 회사가 제1항을 위반한 때에는 계약자는 계약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이
경우 회사는 이미 납입한 보험료에 이 보험의 보험계약대출이율로 계산한 이자를 더하여 드립니
다.
제3조 (전자서명의 효력)
회사는 보통약관 제4조(약관교부 및 설명의무 등) 제1항에도 불구하고 사이버몰에서 계약의 청약과
관련하여 계약자 등이 청약서에 전자거래기본법 제16조의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서
명을 한 경우 그 전자서명을 계약자 등이 직접 서명날인한 것으로 봅니다.
제4조 (보험료의 납입)
① 이 특약에 의한 보험료의 납입은 은행(우체국을 포함합니다.)을 이용한 자동납입이나 신용카드(이
하 “신용카드”라 합니다.)를 이용한 납입에 한합니다.
② 자동납입의 경우에는 자동이체신청을 받은 날을, 신용카드를 이용한 납입의 경우에는 신용카드 매
출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 보험료의 영수시점으로 봅니다. 다만, 계약자의 귀책사유로
보험료 납입 및 승인이 불가능한 경우에는 실제 보험료가 이체된 날과 카드회사의 승인을 받은 날
을 보험료의 영수시점으로 봅니다.
③ 계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야
합니다.
④ 계약자가 사고카드를 이용하여 계약을 체결하였을 경우 이 계약은 보험자의 보장개시일로부터 그
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효력을 상실합니다.
⑤ 제4항에서 “사고카드”라 함은 유효기간이 경과한 카드, 위조?변조된 카드, 무효 또는 거래정지 통
보를 받은 카드, 카드상에 기재되어 있는 회원과 이용자가 서로 다른 카드를 말합니다.
제5조 (준용규정)
이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
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[별표1]
장해분류표
제1장 총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육
체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는
과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체
적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증
상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그
기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해 지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체
간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉?복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계?정신행동의
13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌?우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각
다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부
위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은
지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을
적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준
에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에
의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계
및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경
계?정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하
여야 한다.
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제2장 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 두눈이 멀었을 때
2) 한눈이 멀었을 때
3) 한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때
4) 한눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때
5) 한눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때
6) 한눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때
100
50
35
25
15
5
10
5
10
5
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한
시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨
우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된
경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다.
다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말
한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막
(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또
는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이
가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입
할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약
간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여
장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상
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(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용한다.
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2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때
80
45
25
15
5
10
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력
검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상
인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해
당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에
해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력
검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사검
사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며,
귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한
다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 15
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나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을
완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 더하여 지급한다.
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4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때
100
80
40
20
10
5
20
10
5
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼
킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지
못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물
(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취
할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할
수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음
을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할
수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를
말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만
을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와
관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때
15
5
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)
을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손,
조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이
없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
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마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의
성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기
는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로
간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본
사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합
또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또
는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는
고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어
지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
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척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어
지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증
(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을
때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라
도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해
가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신
경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학
적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장
해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때
15
10
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위
로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된
부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은
상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검
사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때
변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한
각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취
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급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때
100
60
30
20
10
5
20
10
5
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그
내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후
의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를
말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절
의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측
정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위
의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과
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척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남
은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정
유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한
다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지
급률은 각각 적용하여 더한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때
100
60
30
20
10
5
20
10
5
30
15
5
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그
내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후
의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때
를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으
로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A) “영구적 신체장해 평가지
침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의
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장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이
는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이
는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는
것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과
종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이
남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된
각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리
의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단
축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한
다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우
지급률은 각각 적용하여 더한다.
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10. 손가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다)
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해
를 남긴 때
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를
남긴 때
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다)
55
15
10
30
10
5
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지
관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절,
제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에
서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을
잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절
(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이
엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역
의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다.
첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 더하여
정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여
더한다.
11. 발가락의 장해
가. 장해의 분류
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장해의 분류 지급률(%)
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다)
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해
를 남긴 때
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남
긴 때
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜
렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)
40
30
10
5
20
8
3
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머
지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말
한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말
한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에
있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고
단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영
역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신
기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여
더한다.
12. 흉?복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때
75
50
20
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록
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받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는
경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “[붙
임] 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급
률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상
으로 인정하지 않는다.
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13. 신경계?정신행동 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 지급률(%)
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태
에서 생활해야 할 때
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자
해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의
기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점
9) 심한 간질발작이 남았을 때
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때
11) 약간의 간질발작이 남았을 때
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “[붙임]
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이
제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “[붙임] 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미
만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해
당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으
로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는
단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “[붙임] 일상생활 기본동작
(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를
입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정
할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않
은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
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⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기
초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보
고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장
애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상
의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지
속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개
호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번
획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia
Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해
등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐
발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해
등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작
이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이
연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고
쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작
또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
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[붙 임]
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유 형 제한정도에 따른 지급률
이동
동작
- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방
밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%)
- 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%)
- 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)
- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고
내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태
(10%)
음식물
섭취
- 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인
영양공급을 받는 상태(20%)
- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수
없는 상태(15%)
- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으
로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)
- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을
자르지는 못하는 상태(5%)
배변
배뇨
- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계
속적인 도움이 필요한 상태(20%)
- 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지
로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%)
- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이
필요한 상태(10%)
- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육
등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)
목욕
- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%)
- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%)
- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%)
옷입고
벗기
- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)
- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는
상태(5%)
- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고
내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%)
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[별표2]
악성신생물(암) 분류표
약관에서 규정하는 악성신생물(암)로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고
시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분 류 번 호
1. 입술, 구강 및 인두의 악성 신생물
2. 소화기관의 악성 신생물
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성 신생물
4. 뼈 및 관절연골의 악성 신생물
5. 흑색종 및 기타 피부의 악성 신생물
6. 중피성 및 연조직의 악성 신생물
7. 유방의 악성 신생물
8. 여성 생식기관의 악성 신생물
9. 남성 생식기관의 악성 신생물
10. 요로의 악성 신생물
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부위의 악성 신생물
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성 신생물
13. 불명확한, 속발성 및 상세불명 부위의 악성 신생물
14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성 신생물
15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성 신생물
16. 진성 적혈구 증가증
17. 골수 형성이상 증후군
18. 만성 골수증식성 질환
19. 본태성(출혈성) 혈소판 증가증
20. 림프종 모양 구진증
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
[별표3]
다발성 소아암 분류표
약관에서 규정하는 다발성 소아암으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청
고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 수막의 악성신생물(암)
2. 뇌의 악성신생물(암)
3. 척수, 뇌신경 및 중추 신경계통의 기타 부위의 악성신생물(암)
4. 호지킨병
5. 여포성[결절성] 비호지킨 림프종
6. 미만성 비호지킨 림프종
7. 말초 및 피부성 T-세포 림프종
8. 기타 및 상세불명 형의 비호지킨 림프종
9. 림프 백혈병
10. 골수성 백혈병
11. 단핵구성 백혈병
12. 명시된 세포형의 기타 백혈병
13. 상세불명 세포형의 백혈병
14. 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
[별표4]
다발성 소아암 이외의 암 분류표
약관에서 규정하는 다발성 소아암 이외의 암으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인
분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물(암)
2. 소화기관의 악성신생물(암)
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물(암)
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물(암)
5. 흑색종 및 기타 피부의 악성신생물(암)
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물(암)
7. 유방의 악성신생물(암)
8. 여성 생식기관의 악성신생물(암)
9. 남성 생식기관의 악성신생물(암)
10. 요로의 악성신생물(암)
11. 눈 및 부속기의 악성신생물(암)
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물(암)
13. 불명확한, 속발성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)
14. 악성 면역증식성 질환
15. 다발성 골수종 및 악성 형질세포 신생물
16. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물(암)
17. 진성 적혈구 증가증
18. 골수 형성이상 증후군
19. 만성 골수증식성 질환
20. 본태성(출혈성) 혈소판 증가증
21. 림프종 모양 구진증
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
[별표5]
상피내의 신생물 분류표
약관에서 규정하는 상피내의 신생물로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청
고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종
3. 가운데귀 및 호흡기계통의 상피내 암종
4. 상피내의 흑색종
5. 피부의 상피내 암종
6. 유방의 상피내 암종
7. 자궁목의 상피내 암종
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 상피내 암종
9. 기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표6]
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에서 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시
제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D37
2. 가운데귀, 호흡기, 가슴내 장기의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D38
3. 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D39
4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D40
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D41
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D42
7. 뇌 및 중추신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D43
8. 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D44
9. 행동양식 불명 및 미상의 조직구 및 비만세포 종양 D47.0
10. 단클론성 감마병증 D47.2
11. 기타 명시된 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D47.7
12. 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 상세불명 신생물 D47.9
13. 기타 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 D48
14. 달리 분류되지 않은 랑게르한스 세포 조직구증 D76.0
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표7]
어린이 12대다발성질병 분류표
약관에서 규정하는 어린이 12대다발성질병으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분
류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구분 대상이 되는 질병 분류번호
결핵 결핵 A15-A19
바이러스 간염 바이러스 간염 B15-B19
당뇨병
인슐린-의존 당뇨병
인슐린-비의존 당뇨병
영양실조와 관련된 당뇨병
기타 명시된 당뇨병
상세불명의 당뇨병
수막염 중추신경계통의 염증성 질환 G00-G09
중이염
비화농성 중이염
화농성 및 상세불명의 중이염
H65
H66
급성상기도 감염 급성상기도 감염 J00-J06
폐렴
및
급성기관지염
달리 분류되지 않은 바이러스성 폐렴
폐렴사슬알균에 의한 폐렴
헤모필루스 인플루엔자에 의한 폐렴
달리 분류되지 않은 세균성 폐렴
달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴
달리 분류된 질환에서의 폐렴
상세불명 병원체의 폐렴
급성 기관지염
급성 세기관지염
만성 굴염 만성 굴염 J32
충수염(맹장염) 충수(맹장)의 질환 K35-K38
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구분 대상이 되는 질병 분류번호
헤르니아
및
장폐색
샅(서혜)헤르니아
넓적다리헤르니아
배꼽헤르니아
복벽헤르니아
가로막헤르니아
기타 복부헤르니아
상세불명의 복부헤르니아
헤르니아가 없는 마비성 장폐색증 및 창자폐쇄
VDT증후군관련
팔목 터널 증후군
기타 관절연골 장애
인대 장애
관절통(증)
달리 분류되지 않은 관절의 경직
건조증후군[쉐그렌]
경추상완 증후군
근육장애
윤활막 및 힘줄장애
기타 연조직 장애
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표8]
자동차사고 부상 등급표
아래의 부상등급은 자동차손해보상보장법시행령 제3조 제1항 2호와 관련되며, 법령 변경시 변경된 내용
을 적용합니다.
상해급별 지급금액 상 해 부 위
1급 600만원
1. 고관절의 골절 또는 골절성 탈구
2. 척추체 분쇄성 골절
3. 척추체 골절 또는 탈구로 인한 제신경증상으로 수술을 시행한 상해
4. 외상성 두개강 안의 출혈로 개두술을 시행한 상해
5. 두개골의 함몰골절로 신경학적 증상이 심한 상해 또는 경막하 수종, 수활
액 낭종, 지주막하 출혈 등으로 개두술을 시행한 상해
6. 고도의 뇌좌상(소량의 출혈이 뇌의 전체에 퍼져있는 손상을 포함한다)으로
생명이 위독한 상해(48시간 이상 혼수상태가 지속되는 경우만 해당한다)
7. 대퇴골 간부의 분쇄성 골절
8. 경골 아래 3분의 1 이상의 분쇄성 골절
9. 화상·좌창·괴사창 등 연부조직에 손상이 심한 상해(몸표면의 9퍼센트 이
상의 상해)
10. 사지와 몸통의 연부조직에 손상이 심하여 유경식피술을 시행한 상해
11. 상박골 경부 골절과 간부 분쇄골절이 중복된 경우 또는 상완골 삼각골절
12. 그 밖에 1급에 해당한다고 인정되는 상해
2급 300만원
1. 상박골 분쇄성 골절
2. 척주체의 압박골절이 있으나 제신경증상이 없는 상해 또는 경추 탈구(아탈
구 포함), 골절 등으로 경추보조기(할로베스트) 등 고정술을 시행한 상해
3. 두개골 골절로 신경학적 증상이 현저한 상해(48시간 미만의 혼수상태
또는 반혼수상태가 지속되는 경우를 말한다)
4. 내부장기 파열과 골반골 골절이 동반된 상해 또는 골반골 골절과 요도
파열이 동반된 상해
5. 슬관절 탈구
6. 족관절부 골절과 골절성 탈구가 동반된 상해
7. 척골 간부 골절과 요골 골두 탈구가 동반된 상해
8. 천장골 간 관절 탈구
9. 슬관절 전·후십자인대 및 내측부인대 파열과 내·외측 반월상 연골이 전
부 파열된 상해
10. 그 밖에 2급에 해당한다고 인정되는 상해
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상해급별 지급금액 상 해 부 위
3급 300만원
1. 상박골 경부 골절
2. 상박골 과부 골절과 주관절 탈구가 동반된 상해
3. 요골과 척골의 간부 골절이 동반된 상해
4. 수근 주상골 골절
5. 요골 신경손상을 동반한 상박골 간부 골절
6. 대퇴골 간부 골절(소아의 경우에는 수술을 시행한 경우만 해당하며, 그
외의 사람의 경우에는 수술의 시행 여부를 불문한다)
7. 무릎골(슬개골을 말한다. 이하 같다) 분쇄 골절과 탈구로 인하여 무릎골
완전 적출술을 시행한 상해
8. 경골 과부 골절로 인하여 관절면이 손상되는 상해(경골극 골절로 관혈적
수술을 시행한 경우를 포함한다)
9. 족근 골척골 간 관절 탈구와 골절이 동반된 상해 또는 족근중족
(Lisfranc)관절의 골절 및 탈구
10. 전·후십자인대 또는 내외측 반월상 연골 파열과 경골극 골절 등이 복합
된 슬내장
11. 복부 내장 파열로 수술이 불가피한 상해 또는 복강내출혈로 수술한 상해
12. 뇌손상으로 뇌신경 마비를 동반한 상해
13. 중증도의 뇌좌상(소량의 출혈이 뇌의 전체에 퍼져있는 손상을 포함한다)
으로 신경학적 증상이 심한 상해(48시간 미만의 혼수상태 또는 반혼수
상태가 지속되는 경우를 말한다)
14. 개방성 공막 열창으로 양쪽 안구가 파열되어 양안 적출술을 시행한 상해
15. 경추궁의 선상 골절
16. 항문 파열로 인공항문 조성술 또는 요도 파열로 요도성형술을 시행한 상해
17. 대퇴골 과부 분쇄 골절로 인하여 관절면이 손상되는 상해
18. 그 밖에 3급에 해당한다고 인정되는 상해
4급 300만원
1. 대퇴골 과부(원위부, 과상부 및 대퇴과간을 포함한다) 골절
2. 경골 간부 골절, 관절면 침범이 없는 경골 과부 골절
3. 거골 경부 골절
4. 슬개인대 파열
5. 견갑 관절부위의 회선근개 골절
6. 상박골 외측상과 전위 골절
7. 주관절부 골절과 탈구가 동반된 상해
8. 화상, 좌창, 괴사창 등으로 연부조직의 손상이 몸 표면의 약 4.5퍼센트
이상인 상해
9. 안구 파열로 적출술이 불가피한 상해 또는 개방성 공막열창으로 안구
적출술, 각막 이식술을 시행한 상해
10. 대퇴 사두근, 이두근 파열로 관혈적 수술을 시행한 상해
11. 슬관절부의 내·외측부 인대, 전·후십자 인대, 내·외측 반월상 연골 완전
파열(부분 파열로 수술을 시행한 경우를 포함한다)
12. 관혈적 정복술을 시행한 소아의 경·비골 아래 3분의 1 이상의 분쇄성 골절
13. 그 밖에 4급에 해당한다고 인정되는 상해
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
상해급별 지급금액 상 해 부 위
5급 150만원
1. 골반골의 중복 골절(말가이그니씨 골절 등을 포함한다)
2. 족관절부의 내외과 골절이 동반된 상해
3. 족종골 골절
4. 상박골 간부 골절
5. 요골 원위부(Colles, Smith, 수근 관절면, 요골 원위 골단 골절을 포함한
다) 골절
6. 척골 근위부 골절
7. 다발성 늑골 골절로 혈흉, 기흉이 동반된 상해 또는 단순 늑골 골절과
혈흉, 기흉이 동반되어 흉관 삽관술을 시행한 상해
8. 족배부 근건 파열창
9. 수장부 근건 파열창(상완심부 열창으로 삼각근, 이두근 근건파열을 포함
한다)
10. 아킬레스건 파열
11. 소아의 상박골 간부 골절(분쇄골절을 포함한다)로 수술한 상해
12. 결막, 공막, 망막 등의 자체 파열로 봉합술을 시행한 상해
13. 거골 골절(경부는 제외한다)
14. 관혈적 정복술을 시행하지 아니한 소아의 경·비골 아래의 3분의 1 이상
의 분쇄 골절
15. 관혈적 정복술을 시행한 소아의 경골 분쇄 골절
16. 23치 이상의 치과보철을 필요로 하는 상해
17. 그 밖에 5급에 해당된다고 인정되는 상해
6급 80만원
1. 소아의 하지 장관골 골절(분쇄 골절 또는 성장판 손상을 포함한다)
2. 대퇴골 대전자부 절편 골절
3. 대퇴골 소전자부 절편 골절
4. 다발성 발바닥뼈(중족골을 말한다. 이하 같다) 골절
5. 치골·좌골·장골·천골의 단일 골절 또는 미골 골절로 수술한 상해
6. 치골 상·하지 골절 또는 양측 치골 골절
7. 단순 손목뼈 골절
8. 요골 간부 골절(원위부 골절은 제외한다)
9. 척골 간부 골절(근위부 골절은 제외한다)
10. 척골 주두부 골절
11. 다발성 손바닥뼈(중수골을 말한다. 이하 같다) 골절
12. 두개골 골절로 신경학적 증상이 경미한 상해
13. 외상성 경막하 수종, 수활액 낭종, 지주막하 출혈 등으로 수술하지 아니
한 상해(천공술을 시행한 경우를 포함한다)
14. 늑골 골절이 없이 혈흉 또는 기흉이 동반되어 흉관 삽관술을 시행한 상
해
15. 상박골 대결절 견연 골절로 수술을 시행한 상해
16. 대퇴골 또는 대퇴골 과부 견연 골절
17. 19치 이상 22치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상태
18. 그 밖에 6급에 해당한다고 인정되는 상해
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
상해급별 지급금액 상 해 부 위
7급 40만원
1. 소아의 상지 장관골 골절
2. 족과절 내과골 또는 외과골 골절
3. 상박골 상과부굴곡 골절
4. 고관절 탈구
5. 견갑 관절 탈구
6. 견봉쇄골간 관절 탈구, 관절낭 또는 견봉쇄골간 인대 파열
7. 족관절 탈구
8. 천장관절 이개 또는 치골 결합부 이개
9. 다발성 안면두개골 골절 또는 신경손상과 동반된 안면 두개골 골절
10. 16치 이상 18치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해
11. 그 밖에 7급에 해당한다고 인정되는 상해
8급 20만원
1. 상박골 절과부 신전 골절 또는 상박골 대결절 견연 골절로 수술하지 아
니한 상해
2. 쇄골 골절
3. 주관절 탈구
4. 견갑골(견갑골극 또는 체부, 흉곽 내 탈구, 경부, 과부, 견봉돌기, 오훼
돌기를 포함한다) 골절
5. 견봉쇄골 인대 또는 오구쇄골 인대 완전 파열
6. 주관절 내 상박골 소두 골절
7. 비골(다리) 골절, 비골 근위부 골절(신경손상 또는 관절면 손상을 포함한다)
8. 발가락뼈(족지골을 말한다. 이하 같다)의 골절과 탈구가 동반된 상해
9. 다발성 늑골 골절
10. 뇌좌상(소량의 출혈이 뇌의 전체에 퍼져있는 손상을 포함한다)으로 신경
학적 증상이 경미한 상해
11. 안면부 열창, 두개부 타박 등에 의한 뇌손상이 없는 뇌신경손상
12. 상악골, 하악골, 치조골, 안면 두개골 골절
13. 안구 적출술 없이 시신경의 손상으로 실명된 상해
14. 족부 인대 파열(부분 파열은 제외한다)
15. 13치 이상 15치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해
16. 그 밖에 8급에 해당한다고 인정되는 상해
9급 20만원
1. 척주골의 극상돌기, 횡돌기 골절 또는 하관절 돌기 골절(다발성 골절을
포함한다)
2. 요골 골두골 골절
3. 완관절 내 월상골 전방 탈구 등 손목뼈 탈구
4. 손가락뼈(수지골을 말한다. 이하 같다)의 골절과 탈구가 동반된 상해
5. 손바닥뼈 골절
6. 수근 골절(주상골은 제외한다)
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
상해급별 지급금액 상 해 부 위
9급 20만원
7. 발목뼈(족근골을 말한다) 골절(거골·종골은 제외한다)
8. 발바닥뼈 골절
9. 족관절부 염좌, 경·비골 이개, 족부 인대 또는 아킬레스건의 부분파열
10. 늑골, 흉골, 늑연골 골절 또는 단순 늑골 골절과 혈흉, 기흉이 동반되어
수술을 시행하지 아니한 경우
11. 척주체간 관절부 염좌로서 그 부근의 연부조직(인대·근육 등) 손상이 동
반된 상해
12. 척수 손상으로 마비증상이 없고 수술을 시행하지 아니한 경우
13. 완관절 탈구(요골, 손목뼈 관절 탈구 또는 수근간 관절탈구, 하 요척골
관절 탈구를 포함한다)
14. 미골 골절로 수술하지 아니한 상해
15. 슬관절부 인대의 부분 파열로 수술을 시행하지 아니한 경우
16. 11치 이상 12치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해
17. 그 밖에 9급에 해당한다고 인정되는 상해
10급 20만원
1. 외상성 슬관절내 혈종(활액막염을 포함한다)
2. 손바닥뼈 지골 간 관절 탈구
3. 손목뼈 손바닥뼈 간 관절 탈구
4. 상지부 각 관절부(견관절, 주관절, 완관절) 염좌
5. 척골·요골 경상돌기 골절, 제불완전골절[비골(코) 골절, 손가락뼈 골절
및 발가락뼈 골절은 제외한다]
6. 손가락 신전근건 파열
7. 9치 이상 10치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해
8. 그 밖에 10급에 해당한다고 인정되는 상해
11급 20만원
1. 발가락뼈 관절 탈구 및 염좌
2. 손가락 골절·탈구 및 염좌
3. 비골(코) 골절
4. 손가락뼈 골절
5. 발가락뼈 골절
6. 뇌진탕
7. 고막 파열
8. 6치 이상 8치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해
9. 그 밖에 11급에 해당한다고 인정되는 상해
12급 10만원
1. 8일 이상 14일 이하의 입원을 필요로 하는 상해
2. 15일 이상 26일 이하의 통원을 필요로 하는 상해
3. 4치 이상 5치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해
13급 10만원
1. 4일 이상 7일 이하의 입원을 필요로 하는 상해
2. 8일 이상 14일 이하의 통원을 필요로 하는 상해
3. 2치 이상 3치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
상해급별 지급금액 상 해 부 위
14급 10만원
1. 3일 이하의 입원을 필요로 하는 상해
2. 7일 이하의 통원을 필요로 하는 상해
3. 1치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해
< 비고 >
1. 2급부터 11급까지의 상해 내용 중 개방성 골절은 해당 등급보다 한 등급 높은 금액으로 배상한다.
2. 2급부터 11급까지의 상해 내용 중 단순성 선상 골절로 인한 골편의 전위가 없는 골절은 해당 등
급보다 한 등급 낮은 금액으로 배상한다.
3. 2급부터 11급까지의 상해 내용 중 2가지 이상의 상해가 중복된 경우에는 가장높은 등급에 해당하
는 상해로부터 하위 3등급(예: 상해내용이 주로 2급에 해당하는 경우에는 5급까지) 사이의 상해가
중복된 경우에만 가장 높은 상해 내용의 등급보다 한 등급 높은 금액으로 배상한다.
4. 일반 외상과 치과보철을 필요로 하는 상해가 중복된 경우에는 1급의 금액을 초과하지 아니하는
범위에서 상해 등급별 해당 금액의 합산액을 배상한다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
[별표9]
식중독 분류표
약관에서 규정하는 식중독으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제
2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 기타 살모넬라 감염
2. 이질
3. 기타 세균성 창자 감염
4. 달리 분류되지 않은 기타 세균성 식중독
5. 아메바증
6. 기타 원충성 창자 질환
7. 바이러스 및 기타 명시된 창자 감염
8. 해산물 속의 유해물질의 중독작용
9. 식품으로 섭취한 기타 유해물질의 중독작용
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
[별표10]
골절(치아파절제외) 분류표
약관에서 규정하는 골절(치아파절제외)로 분류되는 상병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고
시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 상병을 말합니다.
대상이 되는 상병 분류번호
1. 머리뼈 및 얼굴뼈의 골절
(치아의 파절 및 파절치 제외)
2. 머리의 압착손상
3. 상세불명의 머리손상
4. 목의 골절
5. 갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절
6. 허리뼈 및 골반의 골절
7. 어깨 및 팔죽지의 골절
8. 아래팔의 골절
9. 손목 및 손부위에서의 골절
10. 넓적다리뼈의 골절
11. 발목을 포함한 아래다리의 골절
12. 발목을 제외한 발의 골절
13. 다발성 신체부위의 골절
14. 상세불명 부위의 척추의 골절
15. 상세불명 부위의 팔골절
16. 상세불명 부위의 다리골절
17. 상세불명의 신체부위의 골절제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 상병
이 있는 경우에는 그 상병도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
[별표11]
골절 분류표
약관에서 규정하는 골절로 분류되는 상병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4
호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 상병을 말합니다.
대상이 되는 상병 분류번호
1. 머리뼈 및 얼굴뼈의 골절
2. 머리의 압착손상
3. 상세불명의 머리손상
4. 목의 골절
5. 갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절
6. 허리뼈 및 골반의 골절
7. 어깨 및 팔죽지의 골절
8. 아래팔의 골절
9. 손목 및 손부위에서의 골절
10. 넓적다리뼈의 골절
11. 발목을 포함한 아래다리의 골절
12. 발목을 제외한 발의 골절
13. 다발성 신체부위의 골절
14. 상세불명 부위의 척추의 골절
15. 상세불명 부위의 팔골절
16. 상세불명 부위의 다리골절
17. 상세불명의 신체부위의 골절
출생전후기에 발생한 주요병태 분류표
약관에서 규정하는 출생전후기에 발생한 주요병태로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사
인분류(통계청 고시 제 2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 모성 요인과 임신, 진통 및 분만의 합병증에 의해 영향을 받은 태아 및 신생아
2. 임신 기간 및 태아 발육과 관련된 장애
3. 출산외상
4. 출생전후기에 특이한 호흡기 및 심장혈관 장애
5. 출생전후기에 특이한 감염
6. 태아 및 신생아의 출혈성 및 혈액학적 장애
7. 태아 또는 신생아에 특이한 일과성 내분비 및 대사 장애
8. 태아 및 신생아의 소화기계통 장애
9. 태아 및 신생아의 외피 및 체온조절에 관련되는 병태
10. 출생전후기에 기원한 기타 장애
선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 분류표
약관에서 규정하는 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상으로 분류되는 질병은 제5차 한국표준질병사
인분류(통계청 고시 제 2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 신경계통의 선천기형 Q00-Q07
2. 눈, 귀, 얼굴 및 목의 선천기형 Q10-Q18
3. 순환기계통의 선천기형 Q20-Q28
4. 호흡기계통의 선천기형 Q30-Q34
5. 입술 갈림증 및 입천장 갈림증 Q35-Q37
6. 소화기계통의 기타 선천기형 Q38-Q45
7. 생식 기관의 선천기형 Q50-Q56
8. 비뇨기계통의 선천기형 Q60-Q64
9. 근육?골격계통의 선천기형 및 변형 Q65-Q79
10. 기타 선천기형 Q80-Q89
11. 달리 분류되지 않은 염색체 이상 Q90-Q99
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표16]
여성산과(임신,출산 및 산후)관련 특정질병 분류표
약관에서 규정하는 여성산과(임신,출산 및 산후)관련 특정질병으로 분류되는 질병은 제5차 한국표
준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
Ⅰ. 유산된 임신
자궁외 임신 O00
포상기태 O01
기타 이상 임신부산물 O02
자연유산 O03
의학적 유산 O04
기타 유산 O05
상세불명의 유산 O06
시도된 유산의 실패 O07
유산, 자궁외 임신 및 기타 임신에 따른 합병증 O08
Ⅱ. 임신, 출산 및 산후기의 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애
임신, 출산 및 산후에 합병된 선재성 고혈압 O10
부가된 단백뇨를 동반한 선재성 고혈압 장애 O11
고혈압을 동반하지 않은 임신성(임신유도성)부종 및 단백뇨 O12
의미있는 단백뇨를 동반하지 않은 임신성(임신유도성)고혈압 O13
의미있는 단백뇨를 동반한 임신성(임신유도성)고혈압 O14
자간증 O15
상세불명의 모성 고혈압 O16
Ⅲ. 주로 임신과 관련된 기타 모성 장애
초기 임신중 출혈 O20
임신중 과다 구토 O21
임신중 정맥 합병증 O22
임신중 비뇨생식기의 감염 O23
임신중 당뇨병 O24
임신중 영양실조 O25
주로 임신과 관련된 기타 병태의 산모관리 O26
산모의 산전 선별검사의 이상 소견 O28
임신중 마취의 합병증 O29
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대상이 되는 질병 분류번호
Ⅳ. 태아와 양막강 및 가능한 분만문제와 관련된 산모관리
다태임신 O30
다태임신에 특이한 합병증 O31
태아의 알려진 또는 의심되는 태위장애의 산모관리 O32
알려진 또는 의심되는 불균형의 산모관리 O33
골반 기관의 알려진 또는 의심되는 이상의 산모관리 O34
알려진 또는 의심되는 태아이상 및 손상의 산모관리 O35
기타 알려진 또는 의심되는 태아문제의 산모관리 O36
양수과다증 O40
양수 및 양막의 기타장애 O41
양막의 조기파열 O42
태반장애 O43
전치 태반 O44
태반의 조기분리 (태반조기박리) O45
달리 분류되지 않은 분만전 출혈 O46
가진통 O47
지연임신 O48
Ⅴ. 진통 및 분만의 합병증
조기분만 O60
유도분만의 실패 O61
분만력의 이상 O62
지연 분만 O63
태아의 위치이상으로 인한 난산 O64
모성 골반이상으로 인한 난산 O65
기타 난산 O66
달리 분류되지 않은 분만중 출혈이 합병된 진통 및 분만 O67
태아 스트레스(곤란)가 합병된 진통 및 분만 O68
탯줄 합병증이 합병된 진통 및 분만 O69
분만중 회음부 열상 O70
기타 산과적 외상 O71
분만 후 출혈 O72
출혈이 없는 잔류 태반 및 양막 O73
진통 및 분만중 마취제 합병증 O74
달리 분류되지 않은 진통 및 분만의 기타 합병증 O75
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대상이 되는 질병 분류번호
Ⅵ. 분만
단일 자연분만 O80
집게(겸자) 및 진공 흡착기에 의한 단일 분만 O81
제왕절개에 의한 단일분만 O82
기타 보조 단일 분만 O83
다태 분만 O84
Ⅶ. 주로 산후기에 관련된 합병증
산후기 패혈증 O85
기타 산후기 감염 O86
산후기중 정맥성 합병증 O87
산과적 색전증 O88
산후기중 마취제의 합병증 O89
달리 분류되지 않은 산후기의 합병증 O90
출산과 관련된 유방의 감염 O91
출산과 관련된 유방 및 수유의 기타장애 O92
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는
질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
[별표17]
질병 분류표
약관에서 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계
청고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
Ⅰ. 특정 감염성 및 기생충성 질환
Ⅱ. 신생물
Ⅲ. 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역기전을 침범하는 특정장애
Ⅳ. 내분비, 영양 및 대사 질환
Ⅵ. 신경계통의 질환
Ⅶ. 눈 및 눈 부속기의 질환
Ⅷ. 귀 및 꼭지돌기의 질환
Ⅸ. 순환기계통의 질환
Ⅹ. 호흡기계통의 질환
?. 소화기계통의 질환
?. 피부 및 피부밑조직의 질환
ⅩⅢ. 근육골격계통 및 결합조직의 질환
ⅩⅣ. 비뇨생식기계통의 질환
ⅩⅤ. 임신, 출산 및 산후기
ⅩⅥ. 출생전후기에 기원한 특정 병태
ⅩⅧ. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상 소견
A00 - B99
C00 - D48
D50 - D89
E00 - E90
G00 - G99
H00 - H59
H60 - H95
I00 - I99
J00 - J99
K00 - K93
L00 - L99
M00 - M99
N00 - N99
O00 - O99
P00 - P96
R00 - R99
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 약관에서 규정하는 질병에 해당
하는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표18]
장애인의기준(장애인 복지법시행령 제2조관련)
1. 시각장애인 2. 청각장애인 3. 언어장애인
가. 나쁜 눈의 시력(만국식 시
력표에 따라 측정한 것을
말한다. 이하같다)이 0.02
이하인 사람
나. 좋은 눈의 시력이 0.2 이하
인 사람
다. 두 눈의 시야가 각각 주시
점에서 10도 이하로 남은
사람
라. 두 눈의 사야의 2분의 1
이상을 잃은 사람
가. 두 귀의 청력 손실이 각각
60데시벨(dB) 이상인 사람
나. 한 귀의 청력 손실이 80데
시벨(dB) 이상, 다른 귀의
청력 손실이 40데시벨(dB)
이상인 사람
다. 두 귀에 들리는 보통 말소
리의 명료도가 50퍼센트
이하인 사람
라. 평형기능에 상당한 장애가
있는 사람
음성 기능 또는 언어 기능에
영속적으로 상당한 장애가 있
는 사람
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[별표19]
질병 특정고도장해 판정기준
질병 특정고도장해는 다음에 적은 장해상태를 말합니다. 각 장해상태의 세부 판정기준, 판정시기, 장해
진단전문의 및 장해진단기관의 기준에 관하여는 보건복지부의「장애등급판정기준」을 따릅니다.
1. 팔?다리의 절단장해
(1) 두 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 다른 모든 손가락을 근위지관절 이상
부위에서 잃은 경우
(2) 한 팔을 팔꿈치관절 이상 부위에서 잃은 경우
(3) 두 다리를 발목관절 이상 부위에서 잃은 경우
2. 팔?다리의 기능장해
(1) 두 손의 모든 손가락을 완전마비로 각각 전혀 움직이지 못하는 경우
(2) 두 손의 모든 손가락의 관절총운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
(3) 한 팔을 완전마비로 전혀 움직일 수 없는 경우
(4) 한 팔의 모든 3대관절의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
(5) 두 팔을 마비로 각각 겨우 움직일 수 있는 경우
(6) 두 팔 각각의 3대관절 중 2개의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
(7) 두 팔의 모든 3대관절의 운동범위가 각각 50%이상 감소된 경우
(8) 두 다리를 마비로 각각 겨우 움직일 수 있는 경우
(9) 두 다리 각각의 3대관절 중 2개의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
(10) 두 다리의 모든 3대관절의 운동범위가 각각 50%이상 감소된 경우
※ 마비에 의한 팔?다리의 기능장해는 주로 말초신경계의 손상이나 근육병증 등으로 운동기능
장해가 있는 경우로서 감각손실은 포함하지 아니합니다.
※ 관절총운동범위란 해당 관절들의 평균 운동범위를 말합니다.
※ 팔의 3대관절은 어깨관절, 팔꿈치관절, 손목관절을 말합니다.
※ 다리의 3대관절은 고관절, 무릎관절, 발목관절을 말합니다.
3. 척추의 기능장해
(1) 척추의 병변으로 척추가 완전강직되어 앉은 자세를 10분 이상 유지하기 어려운 경우
※ 척추의 기능장해는 척추부 단순 X-선 촬영 또는 CT나 MRI에 의한 객관적인 검사소견(척추
의 유합 및 금속물의 삽입 등)과 완전강직(척추가 한 위치에서 완전히 고정)이 있어야 하
며, 디스크 등 통증이 주된 증상인 경우 및 척추의 완전강직이 통증에 의한 경우는 척추의
기능장해로 판정할 수 없습니다.
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4. 뇌병변장해
(1) 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 병변으로 인하여 평지에서 50m이상 보행이 어려운 경우, 고르
지 못한 바닥이나 언덕길을 걷는 것이 매우 어려운 경우 또는 손잡이를 잡고도 계단 오르
내리기가 겨우 가능한 경우
(2) 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 병변으로 인하여 식사, 세면 및 양치질, 용변처리 등을 어느 정
도 할 수 있으나 목욕, 물이 들어 있는 컵을 손으로 흘리지 아니하고 옮기는 일 또는 선반
에 물건을 올리는 일 등은 거의 할 수 없는 경우
(3) 아래 7.의 (3)뇌병변장해의 ①과 ②에 동시에 해당되는 경우
5. 시각장해
(1) 좋은 눈의 시력이 0.04이하인 경우
※ 시력은 안경, 콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정법을 이용하여 측정된 교정시력을
기준으로 합니다.
※ 시력은 만국식시력표 등 공인된 시력표에 의해 측정된 것을 사용할 수 있습니다.
6. 청각장해
(1) 두 귀의 청력 손실이 각각 90데시벨 이상인 경우
※ 평형기능 이상의 판정은 전정기관 이상의 객관적 징후가 반드시 확인되어야 합니다.
7. 서로 다른 신체부위에 각각 장해가 발생되어 아래의 장해 중 2가지 이상에 해당되는 경우 (단,
뇌병변장해가 팔?다리의 절단장해 또는 팔?다리의 기능장해와 동반된 경우에는 하나의 장해로
봅니다.)
(1) 팔?다리의 절단장해
① 두 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 둘째손가락을 근위지관절 이상 부위
에서 잃은 경우
② 한 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 다른 모든 손가락을 근위지관절 이상
부위에서 잃은 경우
③ 두 다리를 쇼파관절 이상 부위에서 잃은 경우
④ 한 다리를 무릎관절 이상 부위에서 잃은 경우
(2) 팔?다리의 기능장해
① 한 손의 모든 손가락을 완전마비로 각각 전혀 움직일 수 없는 경우
② 한 손의 모든 손가락의 관절총운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
③ 두 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 각각 완전마비로 전혀 움직일 수 없는 경우
④ 두 손의 엄지손가락과 둘째손가락의 관절총운동범위가 각각 75% 이상 감소된 경우
⑤ 한 팔을 마비로 겨우 움직일 수 있는 경우
⑥ 한 팔의 3대 관절 중 2개의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
⑦ 한 팔의 모든 3대 관절의 운동범위가 각각 50%이상 75%미만 감소된 경우
⑧ 두 팔을 마비로 기능적이지는 않지만 어느 정도 움직일 수 있는 경우
⑨ 두 팔 각각의 3대 관절 중 2개의 운동범위가 각각 50%이상 75%미만 감소된 경우
⑩ 두 팔의 모든 3대 관절의 운동범위가 각각 25%이상 50%미만 감소된 경우
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⑪ 한 다리를 완전마비로 전혀 움직일 수 없는 경우
⑫ 한 다리의 모든 3대 관절의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
※ 마비에 의한 팔?다리의 기능장해는 주로 말초신경계의 손상이나 근육병증 등으로 운동기
능장해가 있는 경우로서 감각손실은 포함하지 아니합니다.
※ 관절총운동범위란 해당 관절들의 평균 운동범위를 말합니다.
※ 팔의 3대관절은 어깨관절, 팔꿈치관절, 손목관절을 말합니다.
※ 다리의 3대관절은 고관절, 무릎관절, 발목관절을 말합니다.
(3) 뇌병변장해
① 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 병변으로 인하여 평지에서 100m이상 보행이 어려운 경우, 고
르지 못한 바닥이나 언덕길을 걷는 것이 어려운 경우 또는 계단을 오르내리기가 매우
어려운 경우
② 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 병변으로 인하여 식사, 세면 및 양치질, 용변처리를 하는데
다소의 어려움은 있으며 목욕, 물이 들어 있는 컵을 손으로 흘리지 아니하고 옮기는 일,
선반에 물건을 올리는 일 등이 매우 어려운 경우
③ 아래 8.의 (3)뇌병변장해의 ①과 ②에 동시에 해당되는 경우
(4) 시각장해
① 좋은 눈의 시력이 0.08이하인 경우
② 두 눈의 시야가 각각 주시점에서 5도 이하로 남은 경우
※ 시력은 안경, 콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정법을 이용하여 측정된 교정시력
을 기준으로 합니다.
※ 시력은 만국식시력표 등 공인된 시력표에 의해 측정된 것을 사용할 수 있습니다.
(5) 청각장해
① 두 귀의 청력 손실이 각각 80데시벨 이상인 경우
② 양측 평형기능의 소실이 있으며 두 눈을 감고 일어서기가 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10
미터 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지고 일상에서 자신을 돌보는 일 외에는 타인의 도움
이 필요한 경우
※ 평형기능 이상의 판정은 전정기관 이상의 객관적 징후가 반드시 확인되어야 합니다.
(6) 언어장해
① 발성이 불가능하거나 특수한 방법(식도발성, 인공후두기)으로 간단한 대화가 가능한 음
성장애
② 말의 흐름이 97%이상 방해를 받는 말더듬
③ 자음정확도가 30%미만인 조음장애
④ 의미 있는 말을 거의 못하는 표현언어지수가 25미만인 경우로서 정신지체장애 또는 발
달장애(자폐증)로 판정되지 아니하는 경우
⑤ 간단한 말이나 질문도 거의 이해하지 못하는 수용언어지수가 25미만인 경우로서 정신지
체장애 또는 발달장애(자폐증)로 판정되지 아니하는 경우
※ 말더듬, 조음 및 언어장애는 객관적인 검사를 통하여 판정되어야 합니다.
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8. 서로 다른 신체부위에 각각 장해가 발생되어 위 7.의 장해 중 1가지 이상에 반드시 해당되고
아래의 장해 중 1가지 이상에 해당되는 경우 (단, 뇌병변장해가 팔?다리의 절단장해 또는 팔?다
리의 기능장해와 동반된 경우에는 하나의 장해로 봅니다.)
(1) 팔?다리의 절단장해
① 두 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃은 경우
② 한 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 둘째손가락을 근위지관절 이상 부위
에서 잃은 경우
③ 한 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 2개의 손가락을 근위지관절 이상 부
위에서 잃은 경우
④ 두 다리를 리스프랑관절 이상 부위에서 잃은 경우
⑤ 한 다리를 발목관절 이상 부위에서 잃은 경우
(2) 팔?다리의 기능장해
① 두 손의 엄지손가락을 완전마비로 각각 전혀 움직이지 못하는 경우
② 두 손의 엄지손가락의 관절총운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
③ 한 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 완전마비로 각각 전혀 움직일 수 없는 경우
④ 한 손의 엄지손가락과 둘째손가락의 관절총운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
⑤ 한 손의 엄지손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 3개의 손가락을 완전마비로 각각 전혀
움직일 수 없는 경우
⑥ 한 손의 엄지손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 3개 손가락의 관절총운동범위가 각각
75%이상 감소된 경우
⑦ 한 손의 엄지손가락이나 둘째손가락을 포함하여 4개의 손가락을 마비로 각각 기능적이
지는 않지만 어느 정도 움직일 수 있는 경우
⑧ 한 손의 엄지손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 4개 손가락의 관절총운동범위가 각각
50%이상 75%미만 감소된 경우
⑨ 한 팔의 어깨관절, 팔꿈치관절 또는 손목관절 중 한 관절의 운동범위가 75%이상 감소
한 경우
⑩ 한 다리를 마비로 겨우 움직일 수 있는 경우
⑪ 한 다리의 3대 관절 중 2개의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
⑫ 한 다리의 모든 3대 관절의 운동범위가 각각 50%이상 75%미만 감소된 경우
⑬ 한 다리의 고관절 또는 무릎관절이 완전강직 되었거나 운동범위가 90%이상 감소된 경
우
※ 마비에 의한 팔?다리의 기능장해는 주로 말초신경계의 손상이나 근육병증 등으로 운동기
능장해가 있는 경우로서 감각손실은 포함하지 아니합니다.
※ 관절총운동범위란 해당 관절들의 평균 운동범위를 말합니다.
※ 팔의 3대관절은 어깨관절, 팔꿈치관절, 손목관절을 말합니다.
※ 다리의 3대관절은 고관절, 무릎관절, 발목관절을 말합니다.
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(3) 뇌병변장해
① 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 병변으로 인하여 평지에서 근거리 보행만이 가능하고 고르지
못한 바닥이나 언덕길에서 파행이 뚜렷하고 안전성이 없어 넘어지기가 쉬우며 계단 오
르내리기가 어려운 경우
② 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 병변으로 인하여 그릇을 씻거나 돈을 세는 일, 주머니 또는
지갑에서 동전을 꺼내는 일, 비교적 굵은 끈을 매는 일, 양복 단추를 끼우는 일 등 주로
손을 사용하는 일을 수행하는데 매우 어려움이 있는 경우
③ 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 병변으로 인하여 아래 ⓐ와 ⓑ에 동시에 해당되는 경우
ⓐ 고르지 못한 바닥이나 언덕길을 걸을 때 파행이 뚜렷하며 계단 오르내리기에 안정성
이 떨어져 넘어지기가 쉬운 경우
ⓑ 그릇을 씻거나 돈을 세는 일, 주머니 또는 지갑에서 동전을 꺼내는 일, 비교적 굵은
끈을 매는 일, 양복 단추를 끼우는 일 등 주로 손을 사용하는 일을 수행하는데 상당
히 어려움이 있는 경우
(4) 시각장해
① 좋은 눈의 시력이 0.1이하인 경우
② 두 눈의 시야가 각각 주시점에서 10도 이하로 남은 경우
※ 시력은 안경, 콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정법을 이용하여 측정된 교정시력
을 기준으로 합니다.
※ 시력은 만국식시력표 등 공인된 시력표에 의해 측정된 것을 사용할 수 있습니다.
(5) 청각장해
① 두 귀의 청력 손실이 각각 70데시벨 이상인 경우
② 두 귀에 들리는 보통 말소리의 최대의 명료도가 50퍼센트 이하인 경우
③ 양측 평형기능의 소실이나 감소가 있으며 두 눈을 뜨고 10미터 거리를 직선으로 걷다가
중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하고 일상에서 자신을 돌보는 일과 간단한 보행이나 활
동만 가능한 경우
※ 평형기능 이상의 판정은 전정기관 이상의 객관적 징후가 반드시 확인되어야 합니다.
(6) 언어장해
① 발성(음도, 강도, 음질)이 부분적으로 가능한 음성장애
② 말의 흐름이 방해받는 말더듬 (아동 41-96%, 성인 24-96%)
③ 자음정확도 30-75%정도의 부정확한 말을 사용하는 조음장애
④ 매우 제한된 표현만을 할 수 있는 표현언어지수가 25-65인 경우로서 정신지체장애 또
는 발달장애(자폐증)로 판정되지 아니하는 경우
⑤ 매우 제한된 이해만을 할 수 있는 수용언어지수가 25-65인 경우로서 정신지체장애 또
는 발달장애(자폐증)로 판정되지 아니하는 경우
※ 말더듬, 조음 및 언어장애는 객관적인 검사를 통하여 판정되어야 합니다.
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[별표20]
중대한 특정상해 분류표
약관에서 규정하는 중대한 특정상해로 분류되는 상병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시
제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 상병을 말합니다.
구분 대상이 되는 상병 분류번호
뇌손상 머리내 손상 S06
내장손상
심장의 손상
기타 및 상세불명의 가슴내 장기의 손상
복부내 기관의 손상
비뇨기 및 골반 장기의 손상
S26
S27
S36
S37
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 상병
이 있는 경우에는 그 상병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표21]
당뇨병 분류표
약관에서 규정하는 당뇨병으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제
2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
당뇨병 E10 ~ E14
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 약관에서 규정하는 질병에 해당
하는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표22]
충수염(맹장염) 분류표
약관에서 규정하는 충수염(맹장염)으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청
고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
충수(맹장)의 질환 K35 ~ K38
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 약관에서 규정하는 질병에 해당
하는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표23]
정신 및 행동장애 분류표
약관에서 규정하는 정신 및 행동장애로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청
고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 증상성을 포함하는 기질성 정신장애
2. 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애
3. 기분(정동) 장애
4. 신경증적, 스트레스와 연관된 신체형 장애
5. 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군
6. 성인 인격 및 행동 장애
7. 정신 발육지연
8. 정신 발달 장애
9. 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애
10. 상세불명의 정신 장애
F00 ~ F09
F20 ~ F29
F30 ~ F39
F40 ~ F48
F50 ~ F59
F60 ~ F69
F70 ~ F79
F80 ~ F89
F90 ~ F98
F99
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 약관에서 규정하는 질병에 해당
하는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표24]
임신?출산 관련 질환 분류표
약관에서 규정하는 임신?출산 관련 질환으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류
(통계청고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 임신, 출산 및 산후기에서 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애
2. 주로 임신과 관련된 기타 모성장애
3. 태아와 양막강 및 가능한 분만문제와 관련된 산모관리
4. 진통 및 분만의 합병증
5. 주로 산후기에 관련된 합병증
O10 ~ O16
O20 ~ O29
O30 ~ O48
O60 ~ O75
O85 ~ O92
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 약관에서 규정하는 질병에 해당
하는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표25]
유산 분류표
약관에서 규정하는 유산으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제
2007-4호, 2008.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상이 되는 질병 분류번호
1. 자궁외 임신
2. 포상기태
3. 기타이상 임신부산물
4. 자연유산
5. 의학적 유산
6. 기타유산
7. 상세불명의 유산
8. 시도된 유산의 실패
9. 유산, 자궁외 임신 및 기타 임신에 따른 합병증
O00
O01
O02
O03
O04
O05
O06
O07
O08
제6차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 약관에서 규정하는 질병에 해당
하는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표26]
교통사고 처리 특례법 제3조 2항 단서
1. 도로교통법 제5조(신호 또는 지시에 따를 의무)의 규정에 의한 신호기 또는 교통정리를 하는 경찰
공무원등의 신호나 통행의 금지 또는 일시정지를 내용으로 하는 안전표지가 표시하는 지시에 위
반하여 운전한 경우
2. 도로교통법 제13조(차마의 통행) 제3항의 규정에 위반하여 중앙선을 침범하거나 동법 제62조(횡
단 등의 금지)의 규정에 위반하여 횡단·유턴 또는 후진한 경우
3. 도로교통법 제17조(자동차등의 속도) 제1항 또는 제2항의 규정에 의한 제한속도를 매시 20킬로미
터를 초과하여 운전한 경우
4. 도로교통법 제21조(앞지르기 방법 등) 제1항·제22조(앞지르기 금지의 시기 및 장소)·제23조(끼어
들기의 금지) 또는 제60조(갓길 통행금지 등) 제2항의 규정에 의한 앞지르기의 방법·금지시기·금
지장소 또는 끼어들기의 금지에 위반하여 운전한 경우
5. 도로교통법 제24조(철길건널목의 통과)의 규정에 의한 건널목 통과방법을 위반하여 운전한 경우
6. 도로교통법 제27조(보행자의 보호) 제1항의 규정에 의한 횡단보도에서의 보행자보호의무를 위반
하여 운전한 경우
7. 도로교통법 제43조(무면허운전 등의 금지) 제1항, 건설기계관리법 제26조(건설기계조정사면허) 또
는 도로교통법 제96조(국제운전면허증에 의한 자동차등의 운전)의 규정에 위반하여 운전면허 또는
건설기계조종사면허를 받지 아니하거나 국제운전면허증을 소지하지 아니하고 운전한 경우. 이 경
우 운전면허 또는 건설기계조종사면허의 효력이 정지중에 있거나 운전의 금지중에 있는 때에는
운전면허 또는 건설기계조종사면허를 받지 아니하거나 국제운전면허증을 소지하지 아니한 것으로
본다.
8. 도로교통법 제44조(술에 취한 상태에서의 운전 금지) 제1항의 규정에 위반하여 주취중에 운전을
하거나 동법 제45조(과로한 때 등의 운전금지)의 규정에 위반하여 약물의 영향으로 정상한 운전을
하지 못할 염려가 있는 상태에서 운전한 경우
9. 도로교통법 제13조(차마의 통행) 제1항의 규정에 위반하여 보도가 설치된 도로의 보도를 침범하
거나 동법 제13조(차마의 통행) 제2항의 규정에 의한 보도횡단방법에 위반하여 운전한 경우
10. 도로교통법 제39조(승차 또는 적재의 방법과 제한) 제2항의 규정에 의한 승객의 추락방지의무를
위반하여 운전한 경우
11. 도로교통법 제12조(어린이 보호구역의 지정 및 관리) 제3항의 규정에 의한 어린이 보호구역에서
같은 조 제1항에 따른 조치를 준수하고 어린이의 안전에 유의하면서 운전하여야 할 의무를 위반
하여 어린이의 신체를 상해에 이르게 한 경우
상기외 법령의 변경으로 추가되는 사항이 있는 경우에는 그 사항도 포함하는 것으로 합니다.
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[별표27]
비급여대상
<국민건강보험 요양급여의 기준에 관 한 규칙 제9조 제1항 관련>
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제
및 치료재료
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인
한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
라. 단순 코골음
마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질환
2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및
치료재료
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미
용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수
술
다. <삭제>
라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료
마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시
하는 진료
3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용
되는 행위·약제 및 치료재료
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제47조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강
검진 제외)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서
정기적으로 실시하는 치석제거
라. 불소국소도포, 치면열구전색 등 치아우식증 예방을 위한 진료(치아우식증에 이환되지 않은 순수
건전치아를 가진 만 6세 이상 14세 이하 소아의 제1대구치에 대한 치면열구전색 제외)
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
바. 유전성질환 등 태아의 이상유무를 진단하기 위한 세포유전학적검사
사. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 예방진료
4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니
하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료
가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 5인 이하
가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 영 제24조제2항 및 제8조
제4항의 규정에 의하여 고시한 상대가치점수로 산정한 입원료(이하 "기본입원료"라 한다) 외에
추가로 부담하는 입원실 이용 비용
(1) 의료법령에 의하여 허가를 받거나 신고한 병상 중 기본입원료만을 산정하는 병상(이하 "일반
병상"이라 한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 경우. 다만, 집중치료, 신생아 입원, 무
균치료, 격리치료, 강내치료 또는 방사성옥소입원치료를 위한 입원실의 병상은 상급병상 및
일반병상에서 제외한다.
(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우
나. 삭제 <2006.5.19>
다. 법 제46조에 의하여 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는
콘택트렌즈 등 보장구
라. 보조생식술(체내·체외인공수정 포함)시 소요된 비용
마. 친자확인을 위한 진단
바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등 포함)
사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>
자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표에서 정
한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제
차. 삭제 <2006.12.29>
카. 「의료법」 제46조에 따른 선택진료를 받는 경우에 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가되는 비용
타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장
기의 운반에 소요되는 비용
파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용
하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결
정·고시되기 전까지의 신의료기술 등. 다만, 제11조제4항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 의하
여 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 신의료기술 등을 제외한다.
거. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지가족부
장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료
5. 삭제 <2006.12.29>
6. 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료
의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약제 및 치료재료.
다만, 제2호 사목, 제3호 사목, 제4호거목은 다음 각목에서 정하는 경우에 한한다.
가. 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료
나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제
무배당 하이라이프굿앤굿어린이CI보험(Hi1004) 약관
7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
가. 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법
나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제
8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지가족
부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여대상으로 승인받은 경우.
다만, 제5조제3항에 따라 중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지가족부장관이 정하여 고시
하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.